Anemia

Definisi

Anemia didefinisikan sebagai penurunan jumlah sel darah merah (RBC) yang bersirkulasi, ditunjukkan oleh penurunan konsentrasi hemoglobin (Hb), hematokrit (Hct), atau jumlah RBC. Ini adalah kondisi umum yang dapat disebabkan oleh produksi sel darah merah yang tidak memadai, kerusakan sel darah merah yang berlebihan, atau kehilangan darah.

Menurut WHO, seseorang dikategorikan sebagai anemia jika:

  • hemoglobin (Hb) <13 g/dL (130 g/L) pada pria ≥ 15 tahun
  • Hb <12 g/dL (120 g/L) pada wanita tidak hamil ≥ 15 tahun atau remaja berusia 12-14 tahun
  • Hb <11,5 g/dL (115 g/L) pada anak usia 5-11 tahun
  • Hb <11 g/dL (110 g/L) pada anak usia 6-59 bulan

Etiologi

Pada dasarnya, hanya ada tiga penyebab anemia: kehilangan darah, peningkatan penghancuran sel darah merah (hemolisis), dan penurunan produksi sel darah merah. Masing-masing penyebab ini mencakup sejumlah gangguan yang memerlukan terapi spesifik dan tepat.

  • Etiologi genetik meliputi
    • Hemoglobinopati
    • Talasemia
    • Kelainan enzim pada jalur glikolitik
    • Kerusakan sitoskeleton RBC
    • Anemia diseritropoietik bawaan
    • Penyakit Rh nol
    • Xerocytosis herediter
    • Abetalipoproteinemia
    • Anemia Fanconi
    • Riwayat keluarga anemia/hemofilia
  • Etiologi nutrisi meliputi:
    • Kekurangan zat besi
    • Kekurangan vitamin B-12
    • Kekurangan folat
    • Kelaparan dan kekurangan gizi secara umum
    • Konsumsi obat-obatan (misalnya penggunaan isoniazid terbaru)
  • Etiologi fisik meliputi:
    • Trauma
    • Terbakar
    • Katup dan permukaan prostetik
    • Penyakit ginjal
    • Penyakit hati
    • Infeksi kronis
    • Neoplasia
    • Penyakit pembuluh darah kolagen
    • Pendarahan (mis., Operasi / trauma baru-baru ini, menoragia, melena)
    • Penyakit kronis (mis., Artritis reumatoid, keganasan yang mendasarinya)
  • Etiologi infeksi meliputi:

Manifestasi Klinis

Gejala yang dapat diamati pada pemeriksaan fisik antara lain:

  • Pucat (misalnya terlihat dari selaput lendir, konjungtiva)
  • Dispnea saat aktivitas dan kelelahan
  • Penyakit kuning atau jaundice (pada anemia hemolitik)
  • Kram otot
  • Memburuknya angina pektoris
  • Fitur keadaan hiperdinamik
    • Bounding pulse – jantung terasa berdegup kencang
    • Takikardia/palpitasi
    • Murmur jantung
    • Suara berdenyut di telinga
  • Gambaran hematopoiesis
    • Hepatosplenomegali
    • Massa paravertebral
    • Pelebaran ruang diploika (ruang antara lapisan luar dan dalam tulang) tengkorak

pallor

Gambar 1. Pucat pada anemia (Sumber: Hoffbrand’s essential haematology)

ruang diploika

Gambar 2. Pelebaran ruang diploika pada tengkorak (Sumber: Amboss)

Patofisiologi

Normalnya, prekursor RBC akan berkembang di sumsum tulang untuk menghasilkan Hb yang cukup untuk membawa oksigen ke jaringan. Sel-sel prekursor ini akan berkembang dari sel punca (stem cell), eritroblas, normoblas, retikulosit, hingga nantinya membentuk sel darah merah yang matur. Proses perkembangan dan maturasi ini terjadi selama beberapa hari. Sel darah merah umumnya dilepaskan dari sumsum tulang dalam bentuk retikulosit yang bertahan di sirkulasi selama kurang lebih 1 hari sebelum menjadi eritrosit (RBC) matur. Eritrosit matur akan berada di peredaran darah selama sekitar 120 hari sebelum nantinya difagosit dan dihancurkan oleh sel-sel fagosit di sistem retikuloendotel (misalnya di limpa).

Respons tubuh terhadap anemia bervariasi tergantung penyebab dan perjalanan anemianya. Misalnya, pada anemia yang terjadi secara perlahan, tubuh masih dapat melakukan kompensasi terlebih dulu. Sebaliknya, pada anemia yang terjadi secara akut, misalnya karena kehilangan darah akut, terjadi penurunan transpor oksigen disertai dengan penurunan volume intravaskular (darah), sehingga terjadi hipoksia dan hipotensi. Hipotensi akan dideteksi oleh reseptor regang (stretch receptor), yang kemudian mengirimkan impuls ke medula oblongata, korteks serebri, dan kelenjar hipofisis.

Aktifnya sistem saraf simpatik akan menyebabkan pelepasan epinefrin dan norepinefrin dari medula adrenal. Sementara itu, koneksi sistem saraf simpatik ke nukleus hipotalamus juga memicu pelepasan hormon antidiuretik (ADH) dari hipofisis. ADH akan menyebabkan peningkatan penyerapan air dari ginjal. Dengan demikian, respons yang muncul dari sistem saraf pusat adalah meningkatkan tekanan darah dengan pengaktifan sistem saraf simpatik dan reabsorpsi air.

Hipotensi yang terjadi akan menurunkan aliran darah ke ginjal, yang dideteksi oleh sel-sel khusus di ginjal yang disebut sel juxtaglomerular pada arteriol aferen. Hal ini menyebabkan pelepasan renin ke sirkulasi, yang menyebabkan peningkatan angiotensin I yang kemudian diubah oleh angiotensin-converting enzyme (ACE) menjadi angiotensin II. Angiotensin II akan memicu vasokonstriksi serta menstimulasi pelepasan aldosteron dari korteks adrenal. Selanjutnya, aldosteron akan memicu reabsorpsi natrium dari tubulus proksimal ginjal, diikuti oleh penyerapan air, sehingga meningkatkan volume intravaskular. Selain itu, sistem saraf simpatik juga meningkatkan tonus vena, sehingga meningkatkan preload dan volume diastolik akhir jantung, sehingga volume sekuncup (stroke volume) turut meningkat. Secara keseluruhan, sistem saraf simpatik memiliki efek meningkatkan resistensi perifer, volume sekuncup, dan denyut jantung sebagai kompensasi untuk mengembalikan transpor oksigen ke jaringan.

patofisiologi anemia

Gambar 3. Patofisiologi gejala anemia. BPG, biphosphoglycerate; SV, stroke volume. (Sumber: https://basicmedicalkey.com/alterations-of-erythrocyte-function/)

Diagnosis

Diagnosis anemia dan jenisnya dapat dilakukan dengan hitung darah lengkap (CBC) dengan indeks RBC. MCV (mean corpuscular volume), yaitu volume rata-rata eritrosit, adalah tes awal yang paling penting dalam pemeriksaan diagnostik. Berdasarkan ukuran RBC, pengujian lebih lanjut harus dilakukan untuk menentukan penyebab yang mendasarinya. Selain MCV, pemeriksaan kadar zat besi (seperti serum besi, ferritin, TIBC, persentase saturasi besi) dan jumlah retikulosit juga dapat membantu mengategorikan jenis-jenis anemia. Jumlah retikulosit yang rendah (<2%) menunjukkan produksi sel darah merah yang tidak efektif atau menurun4.

  • Anemia mikrositik : MCV <80 fL
    • Periksa kadar zat besi
      • Feritin rendah: anemia defisiensi besi
      • Feritin tinggi/normal
        • TIBC tinggi: anemia defisiensi besi
        • TIBC rendah/normal: pertimbangkan diagnosis lain
          • CRP (C-reactive protein)/ESR (erythrocyte sedimentation rate) tinggi dan/atau riwayat penyakit kronis: anemia penyakit kronis
          • Elektroforesis hemoglobin abnormal: talasemia
          • Apusan darah tepi dengan pemberian pewarna basofilik: keracunan timbal, anemia sideroblastik, talasemia, sindrom mielodisplastik
          • Biopsi sumsum tulang dengan sideroblas bercincin: anemia sideroblastik
        • Studi besi normal: pemeriksaan untuk kehilangan darah akut, anemia hemolitik, talasemia, anemia sideroblastik
      • Periksa jumlah retikulosit
        • Jumlah retikulosit yang rendah (<2%) menunjukkan produksi sel darah merah yang tidak efektif atau menurun.
          • Anemia defisiensi besi
          • Anemia karena penyakit kronis
          • Anemia sideroblastik
          • Keracunan timbal
        • Normal/tinggi: talasemia (> 2%)
      • Anemia normositik : MCV 80-100 fL
        • Periksa studi zat besi (lihat di atas)
        • Periksa jumlah retikulosit untuk mengevaluasi respons sumsum tulang
          • Jumlah retikulosit yang rendah (<2%) menunjukkan produksi sel darah merah yang tidak efektif atau menurun (anemia hipoproliferatif)
            • EPO rendah: anemia penyakit ginjal kronis
            • EPO normal / tinggi: anemia aplastik
            • Anemia karena penyakit kronis
            • Keganasan (misalnya leukemia akut)
          • Jumlah retikulosit normal/tinggi (> 2%)
            • Tanda hemolisis (misalnya ↓ haptoglobin, ↑ LDH, bilirubin tak terkonjugasi, schistosit): anemia hemolitik
            • Tidak ada tanda hemolisis: anemia kehilangan darah akut
          • Anemia makrositik : MCV> 100 fL
            • Periksa apusan darah tepi
              • Ditemukan neutrofil hipersegmentasi (> 5 lobus): anemia megaloblastik
                • Asam metilmalonik normal, ↑ kadar homosistein dalam serum: defisiensi asam folat
                • Asam metilmalonik meningkat, ↑ kadar homosistein dalam serum: defisiensi vitamin B12
                • Asam orotik dalam urine: orotic aciduria
              • Tidak ada neutrofil hipersegmentasi: anemia nonmegaloblastik
                • Elektroforesis dengan tingkat ↑ HbF: Anemia Berlian-Blackfan
                • Sel darah merah displastik: sindrom myelodysplastic
                • TSH abnormal: hipotiroidisme
                • Penggunaan alkohol
                • Penyakit hati

tabel

(*Jika ada kelebihan zat besi, misalnya karena banyak transfusi, eritropoiesis tidak efektif, peningkatan penyerapan zat besi dari saluran cerna)

Selain pemeriksaan darah lengkap, dapat juga dilakukan pemeriksaan apusan darah. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan bentuk RBC patologis yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi jenis anemia tertentu, misalnya schistosit pada anemia hemolitik.

anemia hemolitik

Gambar 3. Anemia hemolitik pada apusan darah tepi. (Sumber: Amboss)

Terakhir, diagnosis juga dapat dilakukan dengan mengambil biopsi dari sumsum tulang belakang saat ada indikasi termasuk pansitopenia dan/atau sel abnormal pada hitung darah lengkap atau apusan darah tepi. Jika didapatkan pewarnaan biru prusia/basofilik, maka dapat dicurigai anemia sideroblastik.

Tata Laksana

Tata laksana dilakukan dengan menangani penyebab yang mendasarinya. Jika terdapat anemia defisiensi besi, dapat diberikan suplementasi besi; pemberian EPO (eritropoietin) untuk penyakit ginjal kronis; vitamin B6 untuk anemia sideroblastik; dan penghentian perdarahan dengan prosedur bedah atau intervensi jika anemia diakibatkan karena terjadi perdarahan aktif. Transfusi darah dengan sel darah merah juga dapat dilakukan. Transplantasi dilakukan dengan indikasi kadar Hb pasien < 6 g/dl atau 6 – 10 g/dl dengan bukti adanya iskemia organ atau impending heart decompensation. Transplantasi sumsum tulang dapat diindikasikan pada kasus yang parah seperti anemia aplastik dan kegagalan sumsum tulang.

Prognosis

Umumnya, prognosis tergantung pada penyebab anemia yang mendasarinya. Namun, tingkat keparahan anemia, etiologinya, dan kecepatan perkembangannya dapat berperan penting dalam menentukan prognosis. Demikian pula, usia pasien dan adanya komorbiditas lainnya mempengaruhi hasil.

Misalnya, pada kasus anemia karena talasemia, pasien yang homozigot untuk talasemia beta (Cooley anemia atau talasemia mayor) memiliki prognosis yang lebih buruk dari pasien dengan talasemia lain (talasemia intermedia dan talasemia minor). Sebaliknya, pasien yang heterozigot untuk talasemia beta memiliki anemia mikrositik ringan yang tidak signifikan secara klinis. Prognosis untuk aplasia idiopatik terletak di antara 2 ekstrem, dengan angka kematian yang tidak mencapai 60-70% dalam waktu 2 tahun setelah diagnosis, namun tingkat kematian untuk anemia aplastik parah adalah 70% tanpa transplantasi sumsum tulang atau respons terhadap terapi imunosupresif. Sementara itu, sindrom hemolitik-uremik yang membawa morbiditas dan mortalitas paling signifikan. Sebanyak 40% penderitanya meninggal dan sebanyak 80% berkembang menjadi insufisiensi ginjal.

Referensi

  1. Assessing the iron status of populations: report of a joint World Health Organization/ Centers for Disease Control and Prevention technical consultation on the assessment of iron status at the population level, 2nd ed., Geneva, World Health Organization, 2007. Available at http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/9789241596107.pdf
  2. Dietz et al. Late Effects Screening Guidelines after Hematopoietic Cell Transplantation for Inherited Bone Marrow Failure Syndromes: Consensus Statement From the Second Pediatric Blood and Marrow Transplant Consortium International Conference on Late Effects After Pediatric HCT. Biol Blood Marrow Transplant. 2017; 23(9): pp. 1422–1428. doi: 1016/j.bbmt.2017.05.022.
  3. Van Vranken M. Evaluation of microcytosis. Am Fam Physician. 2010; 82(9): pp. 1117–22. pmid: 21121557.
  4. Agabegi SS, Agabegi ED. Step-Up To Medicine. Baltimore, MD, USA: Wolters Kluwer Health; 2015: pp. 327–335.
  5. Maakaron JE. Anemia. Medscape. 2019 Nov 16 [cited 2020 March 14]. Available from : https://emedicine.medscape.com/article/198475-overview#a1
  6. Hoffbrand AV, Moss PAH. Hoffbrand’s essential haematology. 7th ed. London: Wiley Blackwell; 2016.

Share your thoughts

Yuk berlangganan SKMA!

Anda akan memperoleh berita dan artikel terkini mengenai isu, perkembangan, dan tips-tips seputar kedokteran dan kesehatan.

Klik link berikut untuk berlangganan SKMA digital!

http://linktr.ee/medaesculapius