Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

Definisi dan Informasi Umum

Disseminated intravascular coagulation (DIC) merupakan penyebaran hiperkoagulasi yang dapat menyebabkan baik penggumpalan mikrovaskular maupun makrovaskular dan menghambat aliran darah, umumnya akan mengakibatkan sindrom disfungsi organ multipel (MODS).¹

sinonim: consumptive coagulopathy, disseminated intravascular coagulopathy, defibrination syndrome, defibrinogenation syndrome, diffuse intravascular thrombosis, acquired afibrinogenemia²

Etiologi

Beberapa etiologi DIC antara lain adalah³

• Sepsis (bakteri gram negatif)
• Keganasan
• Leukemia promyelositik akut
• Adenokarsinoma pankreas, ovarium, atau lambung
• Koagulopati traumatis akut
• Reaksi transfusi hemolitik akut (AHTR)
• Cedera otak traumatis
• Komplikasi kehamilan
• Emboli cairan ketuban
• Pre-eklampsia
• Abruptio plasenta
• Produk konsepsi yang dipertahankan
• Pankreatitis akut
• Serangan panas
• Hemolisis intravaskular (mis : reaksi transfusi akut)
• Prosedur ekstrakorporeal (misal : dialisis)
• Racun: gigitan ular, overdosis amfetamin
• Malformasi vaskular: aneurisma aorta

Manifestasi Klinis

DIC dapat bermanifestasi sebagai pendarahan maupun trombotik. Gejala-gejala yang timbul adalah sebagai berikut⁴

1. Manifestasi pendarahan

   • Petekie, purpura, ekimosis
   • Perdarahan dari luka operasi, jalur intravena
   • Hematuria
   • Hematemesis (muntah darah), hematochezia (darah segar pada tinja)
   • Pengumpulan darah di rongga tubuh: fitur hemoperitoneum, hemotoraks

2. Manifestasi trombotik

   • Gagal ginjal akut: oliguria
   • Disfungsi hati: penyakit kuning
   • Acute respiratory distress syndrome (ARDS) : dispnea, ronkhi basah
   • Tromboemboli paru: dispnea, nyeri dada, hemoptisis
   • Trombosis vena dalam: edema tungkai bawah
   • Disfungsi neurologis: perubahan status mental, stroke
   • Purpura fulminans: DIC dengan nekrosis kulit yang luas
   • Waterhouse Friderichsen syndrome: infark adrenal yang berakibat pada insufisiensi adrenal

Patogenesis & Patofisiologi

Disseminated Intravascular Coagulation terbagi menjadi 4 tipe yaitu, tipe perdarahan, tipe kegagalan organik, tipe konsumtif, dan tipe asimptomatik. DIC melibatkan ketidakseimbangan homeostatis antara koagulasi dan perdarahan. Faktor jaringan (tissue factor / TF) dilepaskan ke sirkulasi dari kerusakan endotel vaskular akibat trauma atau perawatan kanker tertentu, endotoksin bakteri, atau paparan sitokin, mengaktifkan faktor koagulasi VII menjadi VIIa dalam jalur koagulasi. Melalui jalur ekstrinsik, trombin dan fibrin terbentuk dan menghasilkan pembentukan gumpalan dalam sirkulasi. Ketika proses ini berlanjut, trombin dan fibrin semakin merusak kaskade koagulasi melalui stimulasi loop umpan balik positif dan konsumsi inhibitor koagulasi. Terjadi penurunan faktor pembekuan karena dikonsumsi oleh pembekuan sehingga dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan. Selanjutnya, peningkatan inhibitor aktivator-1 plasma (PAI-1) dapat mencegah penghambatan fibrinolisis.¹

Diagnosis

Diagnosis DIC tidak didasarkan pada penanda tunggal tetapi pada kombinasi temuan laboratorium, seperti trombositopenia, peningkatan D-dimer, peningkatan PT dan aPTT, dan fibrinogen rendah.⁵

Trombositopenia berakibat pada peningkatan waktu pendarahan karena darah sulit membeku. Sementara itu, D-dimer atau FDP menunjukkan peningkatan pemecahan fibrin.

Tata Laksana

Penanganan utama pada DIC adalah menangani penyakit yang mendasarinya terlebih dulu, seperti pemberian antibiotik untuk penyakit yang disebabkan oleh bakteri, kemoterapi atau operasi untuk keganasan, dan lainnya. Sementara itu, pengobatan untuk tipe-tipe khusus DIC berbeda setiap tipenya.  Tipe pendarahan (bleeding) dan konsumtif (consumptive) dapat ditangani dengan transfusi produk darah, pemberian protease inhibitor sintesis seperti gabexate mesilate dan nafamostat, dan terapi antifibrinolitik seperti asam traneksamat. Pemberian transfusi darah juga berbeda-beda untuk setiap individu. Transfusi ketika platelet <10.000 dapat diberikan kepada individu DIC yang tidak bergejala, sedangkan untuk pasien dengan perdarahan aktif atau dalam prosedur operasi maka transfusi dapat diberikan ketika platelet <50.000. Selain itu, plasma darah segar juga butuh ditransfusikan apabila PT atau APTT melebihi 1,5x dari kadar normal. Transfusi kriopresipitat juga dapat dilakukan jika kadar fibrinogen di bawah 150 mg/dL. Pemberian RBC dapat diberikan jika terdapat pendarahan masif atau Hb dibawah 7g/dL. Jika terdapat koagulopati traumatik akut, maka transfusi darah dapat dikemas dengan konsentrasi sel darah merah, FFP, dan trombosit dalam perbandingan 1: 1: 1. Untuk tipe kegagalan organ (organic failure), dapat diberikan protease inhibitor alami seperti antitrombin atau pemberian rhTM. Sementara itu, untuk tipe asimptomatik pasien dapat diberikan heparin.⁴

Prognosis

Prognosis pasien dengan DIC tergantung pada tingkat keparahan koagulopati dan pada kondisi yang mendasari DIC. Fulminans purpura idiopatik yang berhubungan dengan DIC memiliki mortalitas 18%. Aborsi septik dengan infeksi clostridial dan syok yang berhubungan dengan DIC parah memiliki mortalitas 50%.⁶

Komplikasi

Komplikasi DIC meliputi cedera ginjal akut, perubahan status mental, disfungsi pernapasan, disfungsi hati, trombosis dan perdarahan yang mengancam jiwa (pada pasien dengan DIC sedang sampai berat), tamponade jantung, hemotoraks, hematoma intraserebral, gangren, syok, kematian.⁶

Referensi

1. Costello RA, Nehring SM. Koagulasi Intravaskular Diseminasi (DIC) [Diperbarui 2019 30 November]. Dalam: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Tersedia dari: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441834/
2. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995. Record No. T116682, Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) in Adults; [updated 2018 Nov 30, cited 2020 Mar 09. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T116682. Registration and login required.
3. Levi MM. Disseminated Intravascular Coagulation. In: Nagalla S. Disseminated Intravascular Coagulation. New York, NY: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/199627. Updated September 29, 2016. Accessed March 27, 2017.
4. Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Lameson JL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2015: p. 737.
5. Wada H, Matsumoto T, Yamashita Y. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (DIC) according to four DIC guidelines. J Intensive Care. 2014; 2(1): p. 15. doi: 1186/2052-0492-2-15.
6. Levi MM. Disseminated intravascular coagulation. Medscape [internet]. 2018 Oct 07[cited 2020 Mar 09]. Availabe from : https://emedicine.medscape.com/article/199627-overview#a5