Fibrilasi Atrium

Definisi dan Informasi Umum

Fibrilasi atrium (FA) merupakan suatu keadaan terjadinya aktivasi atrium yang tidak terkoordinasi, sehingga menghasilkan respons ventrikel yang juga tidak terkoordinasi. Kondisi ini merupakan kasus aritmia yang cukup sering ditemukan dengan prevalensi sekitar 1-2% dan kemungkinan masih akan terus meningkat dalam beberapa tahun. Fibrilasi atrium berkaitan erat dengan penyakit kardiovaskular lainnya dan juga dikaitkan dengan peningkatan mortalitas dan morbiditas.^1,2

Berdasarkan pedoman dari Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI), FA diklasifikasikan menjadi 5 jenis,^1,2 yaitu:

• FA yang pertama kali terdiagnosis
• FA paroksismal
• FA persisten
• FA persisten lama (long standing persistent)
• FA permanen

Tanda dan Gejala

Pasien dengan FA mungkin saja tidak menunjukkan gejala. Beberapa gejala yang terjadi pada pasien FA adalah sebagai berikut²:

• Kelelahan
• Sesak napas
• Palpitasi
• Nyeri angina

Etiologi dan Patogenesis

FA memiliki berbagai penyebab dan berkaitan erat dengan penyakit jantung lainnya. Beberapa penyebab yang sering ditemukan adalah usia lanjut, penyakit jantung kongenital, konsumsi alkohol, hipertensi, gangguan endokrin, faktor genetik, kelainan neurologis, stres hemodinamik, dan sebagainya. Beberapa macam penyakit jantung lainnya, seperti hipertrofi atau disfungsi ventrikel kiri, penyakit jantung koroner, infark miokardium, kardiomiopati, dan gagal jantung kongestif juga berpengaruh signifikan terhadap kejadian FA. Kondisi apapun yang menyebabkan inflamasi, stres, kerusakan jaringan atau iskemia yang memengaruhi jantung dapat memicu terjadinya FA.^1,3

Patofisiologi

Patofisiologi fibrilasi atrium belum sepenuhnya dipahami dan diduga merupakan hasil dari interaksi berbagai faktor. Terdapat perubahan patofisiologi yang mendahului terjadinya FA. Hipotesis menyebutkan bahwa penyebab fibrilasi atrium dapat memicu terjadinya hipertrofi sel dan pengaktifan fibroblas yang kemudian menyebabkan perubahan struktur atrium dan fungsi kanal ion, sehingga terjadi perubahan elektrofisiologis jantung. Hal ini akan memicu remodelling atrium, yang kemudian akan menimbulkan aritmia.^1,4

Fibrilasi atrium akan mengurangi kecepatan aliran darah. Akibatnya, pengosongan atrium ke ventrikel terganggu dan curah jantung menjadi berkurang. Hal ini merupakan salah satu faktor yang menimbulkan gejala-gejala pada fibrilasi atrium.^1,4

Munculnya kejadian takiaritmia pada FA membutuhkan adanya faktor pemicu dan substrat. Mekanisme gangguan elektrofisiologis pada FA dibedakan menjadi 2, yaitu mekanisme fokal akibat faktor pemicu dan mekanisme reentri mikro akibat faktor substrat. Faktor pemicu adalah lokasi ektopik yang memicu aritmia, yang sebagian besar terdapat pada vena pulmoner, namun dapat juga terletak pada vena kava superior, dinding posterior atrium, dan sebagainya (mekanisme fokal). Sementara itu, faktor substrat adalah adanya atrium yang abnormal dengan fibrosis dan gangguan proses konduksi. Hal ini akan memfasilitasi terjadinya konduksi banyak gelombang listrik (wavelet) yang kacau dan terus-menerus merangsang atrium.^1,4

Gambar 1. Mekanisme elektrofisiologis FA.¹

Diagnosis

Diagnosis fibrilasi atrium dilakukan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik dan elektrokardiogram (EKG) pada layanan kesehatan primer, dan dapat disertai pemeriksaan laboratorium tertentu serta ekokardiografi transtorakal pada layanan kesehatan sekunder.¹

Ciri-ciri dari EKG pada FA adalah tidak adanya gelombang P yang jelas dan laju ventrikel yang ireguler. Selain itu, garis isoelektrik antara kompleks QRS juga memiliki gelombang f (fibrillatory waves) atau hanya gelombang yang berosilasi, disertai kompleks QRS yang juga ireguler. Gelombang f adalah gelombang-gelombang kecil acak dengan morfologi yang bervariasi dan frekuensi yang tinggi (300-600 gelombang per menit). Contoh ciri EKG pada FA dapat dilihat pada Gambar 2.¹

Gambar 2. Gambaran EKG pada fibrilasi atrium.⁵

Manifestasi EKG lain yang juga dapat terjadi pada fibrilasi atrium adalah sebagai berikut¹:

• Laju jantung sekitar 110-140x/menit
• Denyut dengan konduksi aberan (QRS lebar) setelah R-R panjang-pendek (fenomena Ashman)
• Preeksitasi, hipertrofi ventrikel kiri, blok berkas cabang
• Tanda infark akut atau lama

Detail lebih lanjut mengenai diagnosis dapat dilihat pada gambar alur berikut ini.

Gambar 3. Diagnosis fibrilasi atrium.¹

Tata Laksana

FA terkait dengan peningkatan risiko stroke dan perdarahan. Oleh sebab itu, perlu diberikan terapi antitrombotik pada FA. Pertama-tama, dilakukan penaksiran risiko stroke dan perdarahan pada pasien, yang dilakukan dengan skor CHA₂DS₂-VASc. Skor ini merupakan singkatan dari congestive heart failure, hypertension, age ³75 years (skor 2), diabetes mellitus, stroke history (skor 2), peripheral vascular disease, age between 65 to 74 years, sex category (female). Sementara itu, perdarahan ditaksir dengan skor HAS-BLED, yaitu hypertension, abnormal renal or liver function, history of stroke, history of bleeding, labile INR value, elderly, dan antithrombotic drugs and alcohol. Hasil penilaian dari kedua risiko tersebut berguna sebagai dasar pemilihan terapi antikoagulan sebagai berikut.^1,2

Gambar 4. Diagram pemilihan terapi antikoagulan.¹
Ket: AVK: antagonis vitamin K, AKB: antikoagulan oral baru

Terapi antitrombotik yang dapat diberikan adalah antagonis vitamin K (AVK) dan antikoagulan baru (AKB). AVK mencakup warfarin atau coumadin, dan obat ini paling sering digunakan untuk mencegah strok pada FA. Sementara itu, AKB yang digunakan di Indonesia terdapat 3 jenis, yaitu dabigatran, rivaroxaban, dan apixaban.^1,2

Selain itu, penutupan aurikel atrium kiri (AAK) juga dapat dipertimbangkan. Aurikel atrium kiri merupakan salah satu tempat utama pembentukan trombus. Apabila trombus ini terlepas, dapat berisiko menyebabkan stroke iskemik, dengan sekitar 90% trombus yang terbentuk pada AAK. Tata laksana ini merupakan pilihan alternatif bagi pasien FA yang memiliki kontraindikasi terhadap pemberian antikoagulan oral jangka panjang, namun memiliki risiko stroke yang tinggi.^1,2

Sementara itu, untuk alur langkah kardioversi pada pasien FA dapat dilihat pada Gambar 5. Jika awitan masih kurang dari 48 jam, maka pasien diberi heparin. Namun apabila lebih dari 48 jam, maka pasien dapat diberi antikoagulan oral atau dilakukan ekokardiografi transesofageal (ETE) terlebih dahulu.^1,2

Gambar 5. Kardioversi pada pasien dengan FA.¹

Komplikasi dan Prognosis

Komplikasi yang dapat terjadi pada fibrilasi atrium adalah sebagai berikut:

• Embolisasi sistemik
• Stroke
• Gagal jantung

Prognosis FA bergantung pada derajat keparahan dari fibrilasi itu sendiri. Hal ini dapat dinilai berdasarkan proporsi waktu terjadinya fibrilasi dalam suatu rentang waktu pemantauan, durasi fibrilasi atrium yang paling lama, atau jumlah kejadian fibrilasi pada masa pemantauan. FA persisten atau permanen dikaitkan dengan tingkat mortalitas dan risiko stroke atau embolisasi sistemik yang lebih tinggi daripada FA paroksismal.^3,6

Referensi

1. Yuniadi Y, Tondas AE, Hanafy DA, Hermanto DY, Maharani E, Munawar M, et al. Pedoman tata laksanan fibrilasi atrium. Jakarta: Perhimpulan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia; 2014.
2. January CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014;130(23):e199-267.
3. Nesheiwat Z, Goyal A, Jagtap M. Atrial Fibrillation (A Fib). In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; [Updated 2020 Feb 14, cited 2020 Mar 13]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526072/
4. Sridhar ARM, Wazni O, Hussein AA. Ablation of atrial fibrillation: facts for the referring physician. Cleve Clin J Med. 2018;85(10):789-99.
5. Atrial fibrillation: ECG, classification, causes, risk factors & management [Internet]. ECG & Echo Learning. 2020 [cited 2020 Apr 4]. Available from: https://ecgwaves.com/topic/atrial-fibrillation-ecg-ekg-causes-classification-management/
6. Chen LY, Chung MK, Allen LA, Ezekowitz M, Furie KL, McCabe P, et al. Atrial fibrillation burden: moving beyond atrial fibrillation as a binary entity: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2018 May 15;137(20):e623-e644.