Glomerulonefritis

Definisi & Informasi Umum

Definisi

Glomerulonefritis (GN) merujuk pada kondisi peradangan/inflamasi pada glomerulus. Spektrum glomerulonefritis sangat besar dengan berbagai penyebab, baik primer (berasal dari gangguan di dalam ginjal) maupun sekunder (berasal dari gangguan sistemik/di luar ginjal), dengan durasi akut maupun kronis. Oleh karena itu, kadang GN disebut juga sebagai glomerulopati. Glomerulus adalah pembuluh darah kapiler ginjal yang berperan penting dalam proses filtrasi darah.  Sistem aliran darah pada ginjal berawal dari arteri renalis, menuju arteri segmentalis, arteri interlobaris, arteri arkuata, arteri kortikalis, lalu memasuki arteriol aferen. Arteriol aferen adalah pintu masuk darah ke dalam glomerulus. Setelah darah difiltrasi di glomerulus, arah akan keluar melalui arteriol eferen menuju kapiler peritubular, vena kortikalis, vena arkuata, vena interlobaris, dan vena renalis sebelum masuk ke vena cava inferior.^1,2

Gambar 1. Anatomi pembuluh darah ginjal

Epidemiologi

Penelitian National Kidney Foundation pada 2014 memperkirakan prevalensi GN berada pada angka 69,8 kasus GN primer dan 52,3 kasus GN sekunder per 100.000 populasi. Setiap tahunnya, diperkirakan terdapat 19,9 kasus baru per 100.000 usia pasien (patient years) dan 9,5 kasus baru per 100.000 usia pasien. Usia pasien atau patient years didefinisikan sebagai perkalian usia pasien dengan durasi studi/pengamatan. Rata-rata pasien berada pada usia 41 tahun. Pasien GN primer memiliki usia rata-rata prevalensi 51,3 tahun dan insidensi 53 tahun. Sementara itu, pasien GN sekunder memiliki usia rata-rata prevalensi 55,2 tahun dan insidensi 58 tahun.^3-5

Tanda & Gejala

Tanda dan gejala glomerulonefritis berbeda bergantung waktu: akut atau kronis. Akan tetapi, secara umum ada beberapa kondisi yang dapat menjadi pintu masuk mencurigai terjadinya GN, antara lain hematuria, proteinuria (BAK berbusa), hipertensi, dan edema. Hematuria terasosiasi dengan sindroma nefritik, sedangkan proteinuria pada angka >3,5 g/hari menunjukkan sindrom nefrotik. Pada beberapa kasus terdapat gejala dan tanda campuran antara sindrom nefritik dan nefrotik.^1,2,5,6

Etiologi & Patogenesis

Etiologi

Pengelompokan glomerulonefritis dapat dilakukan berdasarkan etiologi (primer, sekunder, dan genetik) atau manifestasi klinis (sindroma nefritik, nefrotik, dan gabungan).^1,5,7

Patogenesis

Memahami histologi dan struktur glomerulus menjadi penting dalam patogenesis glomerulonefritis. Glomerulus merupakan pembuluh darah kapiler yang memiliki struktur endotel khusus, yaitu berpori. Darah yang akan difiltrasi melewati glomerulus dan menjadi filtrat masuk ke dalam ruang kapsula Bowman untuk selanjutnya disalurkan ke tubulus ginjal. Proses filtrasi melalui 3 struktur secara berurutan dari dalam (glomerulus) ke luar (kapsula Bowman) yang disebut sebagai sawar filtrasi:^1,2,5

1. pori endotel glomerulus: 70-100 nm
2. membran basal glomerulus (GBM): terdiri atas 3 lapisan
   • lamina rara interna
   • lamina densa
   • lamina rara eksterna
3. slit diafragma di antara juluran podosit (pedikel): 20-30 nm, memberikan muatan negatif melalui glikokaliks pedikel (podokalsin)

Gambar 2. Struktur glomerulus dan sekitarnya

Patofisiologi

Glomerulonefritis akan mengakibatkan kerusakan fungsi filtrasi glomerulus, tidak peduli bagian apapun yang terdampak. Proteinuria berhubungan dengan kerusakan podosit atau slit diafragma, sedangkan hematuria berhubungan dengan kerusakan GBM dan sel mesangium. Selain itu, proteinuria berkaitan dengan sindrom nefrotik, sedangkan hematuria berkaitan dengan sindrom nefritik. Proteinuria pada rentang nefrotik berada pada angka >3,5 g/hari. Di bawah nilai tersebut, proteinuria berada pada rentang non-nefrotik.¹

Pada sindrom nefrotik, terjadi gangguan muatan sawar filtrasi sehingga protein negatif seperti albumin dapat lolos. Ini berakibat pada beberapa kondisi¹

• proteinuria masif
• hipoalbuminemia
• hiperlipidemia: mekanisme kompensasi hati terhadap hipoalbuminemia dengan meningkatkan lipoprotein sehingga merangsang peningkatan jumlah lipid di dalam darah
• edema

Pada sindrom nefritik terjadi kerusakan GBM yang mengakibatkan beberapa kondisi seperti¹

• hipertensi
• peningkatan BUN dan kreatinin serum
• oliguria
• hematuria dengan cetakan sel darah merah pada urine

Diagnosis

Anamnesis akan dilakukan untuk mencari tahu perjalanan penyakit, faktor risiko, dan penyakit atau kondisi lain yang muncul pada organ ekstra-renal khususnya pembuluh darah dan paru. Diagnosis definitif harus dilakukan melalui pemeriksaan laboratorium untuk melihat antibodi yang meningkat atau protein komplemen yang menurun dan melalui biopsi ginjal yang memerlukan analisis di bawah mikroskop cahaya (MC), imunofloresens (IF), dan mikroskop elektron (ME). Pada MC perlu dinilai keadaan seluler, pada IF dan ME dinilai pola deposit antibodi atau kompleks imun. Fitur setiap penyakit ditampilkan sebagai berikut.^1,2,8

keterangan:

• Ig=imunoglobulin
• fokal= <50% ginjal
• segmental= <50% glomerulus

Tata Laksana

Tata laksana glomerulonefritis sangat beragam bergantung pada etiologi yang mendasarinya dan beratnya kondisi. Namun, secara umum tata laksana GN hanya terdiri atas terapi kortikosteroid dan/atau imunosupresan. Beberapa kelas imunosupresan meliputi^2,5,8

• inhibitor kalsineurin: menghambat aktivasi sel T (siklosporin dan takrolimus)
• siklofosfamid: menginduksi apoptosis (kematian sel) sehingga menurunkan sistem imun
• MMF (mikofenolat mofetil): menghambat sintesis purin sehingga menghambat sintesis DNA dan proliferasi limfosit

Selain itu glomerulonefritis sistemik dan sekunder memerlukan penanganan etiologi seperti kontrol gula darah, pemberian insulin, terapi enzim, dan penanganan lainnya yang berhubungan dengan etiologi asal. Tata laksana suportif dan terapi ginjal pengganti seperti hemodialisis dan transplantasi ginjal diindikasikan pada pasien gagal ginjal (end stage renal disease) atau pada kondisi yang didasari mutasi genetik (tidak dapat diobati).^5,8

Komplikasi & Prognosis

Komplikasi dan prognosis glomerulonefritis berbeda untuk tipe GN berbeda. Pada GN akibat penyakit sistemik, prognosis cenderung lebih buruk karena dapat berdampak pada kerusakan organ lainnya. Untuk APGN streptokokal dan MSD, prognosis cenderung lebih baik. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain^1,4,5

• penyakit jantung
• stroke
• trombosis vena dalam (DVT)
• emboli paru
• PGK dan gagal ginjal
• kolesterol tinggi

Referensi

1. Le T, Bhushan V, Sochat M, Chavda Y. USMLE Step 1 First aid for the 2017 a student-to-student guide. New York: McGraw-Hill; 2017.
2. Marvasti TB, McQueen S. Toronto Notes. 34^th ed. Ontario: Toronto Notes for Medical Students, Inc; 2018.
3. Charnow JA. Glomerulonephritis epidemiology characterized [Internet].  New York: Haymarket Media; 2014 Apr 25 [cited 2020 Jan 25]. Available from: https://www.renalandurologynews.com/home/conference-highlights/national-kidney-foundation-annual-meeting/nkf-2014-spring-clinical-meeting/nkf-2014-general-news/glomerulonephritis-epidemiology-characterized/
4. Glomerulonephritis [Internet]. London: National Health Service; 2019 Dec 5 [cited2020 Jan 25]. Available from: https://www.nhs.uk/conditions/glomerulonephritis/
5. Wyatt RJ, Lau KK. Glomerulonephritis. Adolesc Med. 2005; 16: 67-85.
6. Glomerulonephritis: symptoms and causes [Internet]. Minnesota: Mayo Clinic; 2019 Mar 8 [cited 2020 Jan 25]. Available from: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/glomerulonephritis/symptoms-causes/syc-20355705
7. Sethi S, Fervenza FC. Standardized classification and reporting of glomerulonephritis. Nephrology Dialysis Transplantation. 2019 Feb; 34(2):193-9.
8. Glomerulonephritis: diagnosis and treatment [Internet]. Minnesota: Mayo Clinic; 2019 Mar 8 [cited 2020 Jan 25]. Available from: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/glomerulonephritis/diagnosis-treatment/drc-20355710