Hemotoraks

Definisi

Hemotoraks merupakan adanya darah pada rongga pleura, yakni ruang diantara pleura viseral dan parietal. Darah dapat berasal dari dinding dada, parenkim paru, hati, pembuluh darah besar, arteri mamaria interena, mediastinum, myokardium, diafragma, dan abdomen.¹

Gejala Klinis

Gejala utama:

• Nyeri dada pleuritik (memberat dengan inspirasi), sesak napas

Tanda lainnya yang dpaat ditemukan:

• penurunan suara paru
• Perkusi dinding dada pekak
• Ekspansi dinding dada asimetris (hemitoraks yang mengalami hemotoraks akan tertinggal saat inspirasi)
• Deviasi trakea ke arah paru yang sehat
• Denyut nadi melemah & Hipotensi akibat syok hipovolemik

Pemeriksa juga harus memperhatikan adanya pergerakan paradoksikal (flail chest) yang menandakan hemothoraks akibat patahnya tulang rusuk pasien.¹

Etiologi & Patogenesis

Hemotoraks merupakan manifestasi cidera trauma (tumpul atau tusukan) pada struktur torakal. Kebanyakan kasus hemotoraks berasal dari mekanisme tumpul dengan tingkat mortalitas rata-rata 9,4%. Kasus non-trauma jarang ditemukan, contoh penyebab lain diantaranya iatrogenik, sequestrasi paru, pembuluh darah, neoplasia, koagulopati, dan proses infeksius.²

Patofisiologi

Perdarahan dapat mengandung sebanyak 40% dari seluruh volume darah yang tersirkulasi di dalam tubuh. Penelitian menunjukan bahwa cidera pada pembuluh darah interkostal (contohnya adalah arteri mamari ainterna dan pembuluh darah pulmoner) dapat mengarahkan ke perdarahan signifikan yang membutuhkan penanganan invasif. Respon hemodinamik dan respirasi merupakan respon awal dari hemotoraks. Tingkat keparahan dari perdarahan ditentukan berdasarkan lokasi dari cidera, volume darah, dan tumpukan akumulasi yang ada di hemitoraks.¹

Pada respon awal, hipovolemia akut membuat penurunan preload jantung, disfungsi ventrikel kiri, dan penurunan curah jantung. Darah pada ruang pleura mempengaruhi kapasitas vital fungsional paru dengan membuat hipoventilasi alveolar, V/Q mismatch, dan pirau anatomis. Hemotoraks yang besar dapat menyebabkan peningkatan teknaan hidrostatik yang dapat meningkatkan tekanan pada vena cava dan parenkim paru.¹

Kemudian, dapat terjadi ketidakseimbangan preload dan peningkatan resistensi pembuluh darah pulmoner. Mekanisme ini dapat menghasilkan tension hemothorax dan menyebabkan ketidakstabilitas hemodinamis, kolaps kardiovaskular, hingga kematian.¹

Diagnosis

Pada hemotoraks traumatik, evaluasi diagnosis mengikuti protokol standar Advanced Trauma Life Support, dengan menilai jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi pasien. Jika ditemukan tanda dan gejala yang mengarah ke hemotoraks dalam pemeriksaan fisik, maka diagnosis hemotoraks dapat ditegakkan.

Pemeriksaan radiografi toraks posisi tegak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis hemotoraks pada pasien stabil, terutama pada pasien dengan trauma dinding dada (sekaligus menilai adanya patah tulang iga). Diagnosis ditegakkan dengan adanya gambaran cairan pada rongga dada (serupa dengan efusi pleura), yang dibuktikan dengan drainase chest tube didapatkan darah. ^3,4

Gambar 1. Foto PA radiografi toraks pada pasien dengan hemotoraks dextra.²

Pemeriksaan menggunakan CT scan dapat digunakan untuk evaluasi lebih lanjut pada pasien yang mengalami trauma. Abnormalitas persisten pada radiografi toraks harus dievaluasi lebih lanjut dengan CT, terutama pada pasien yang tidak kunjung terjadi perbaikan.³

Dalam kondisi gawat darurat, penggunaan ultrasonography dapat digunakan untuk pasien yang tidak cukup stabil. Sebuah studi menunjukan bahwa pendeteksian hemotoraks menggunakan USG memiliki sensitivitas mencapai 92% dan spesivisitas 100%.³

Tata Laksana

Prinsip tata laksana untuk pasien dengan hemotoraks adalah sebagai berikut:⁵

Figure 1. Algoritma penangnan hemotoraks traumatis dan spontan.⁵

1. Penanganan awal

• Chest tube

Proses pengeluaran darah secara mekanis dengan menggunakan kalibre besar (>=28 French) yang dapat digunakan pada fase awal, kecuali perdarahan dicurigai terjadi akibat diseksi atau ruptur aorta. Setelah dilakukan torakostomi, radiografi toraks harus selalu diulang untuk mengetahui posisi dari cehst tube dan mengetahui patologi intratorakal lainnya.⁵

• Pendekatan pembedahan pada fase akut

Kriteria untuk eksplorasi pembedahan, seperti yang dijelaskan pada literatur, adalah darah yang hilang pada chest tube mencapai 1.500 ml dalam 24 jam atau membutuhkan transfusi darah berulang untuk menjaga stabilitas hemodinamik. Pasien dengan kehilangan darah aktif dapat ditangani dengan operasi torakotomi atau Video-Assited Thoracoscopic Surgery (VATS). Pembedahan tidak hanya untuk mengentikan perdarahan, namun juga menilai adanya pembekuan darah. Pada 10% dari seluruh kasus, torakotomi diperlukan untuk menanngani pasien hemotoraks.⁵

• Antibiotik profilaksis

Pemberian antibiotik profilaksis bertujuan untuk menghindari infeksi yang diperoleh akibat trauma. Menurut guideline dari The Eastern Association for Trauma, pemberian sefalosporin generasi pertama pada 24 jam pertama untuk pasien yang sedang diberikan tata laksana chest tube dapat membantu menghindarkan pasien dari risiko infeksi.⁵ Namun, pemberian antibiotik tetap perlu disesuaikan dengan pola resistensi antibiotik infeksi komunitas di tempat pasien.

Untuk hemotoraks yang disebabkan oleh infeksi tuberkulosis, pemberian antibiotik dalam bentuk obat anti tuberkulosis yang disesuaikan dengan hasil evaluasi resistensi tuberkulosis pasien.

Komplikasi

Reekspansi edema pulmoner setelah dilakukan evakuasi dari hemotoraks yang tersisa merupakan sebuah komplikasi yang jarang ditemukan. Faktor yang berkaitan dengan perkembangan dari masa ini hadir sebagai hipovolemia dan admiistrasi dari banyaknya jumlah dari produk darah dan pengembangan voluem lain pada periode perioperatif.²

Empyema dapat berkembang menjadi bekuan darah yang tersisa apabila terinfeksi secara sekunder. Hal ini dapat terjadi dari cidera pulmoner atau dari penyebab eksternal seperti adanya benda yang menusuk.²

Fibrotoraks dan trapped lung dapat terjadi apabila deposisi fibrin berlangsung dalam hemotoraks yang darahnya membeku. Hal ini dapat menyebabkan atelektasis persisten dan penurunan fungsi pulmoner. Prosedur dekortikasi dapat menyebabkan ekspansi paru dan menurunkan risiko dari empyema.²

Referensi

1. Gomez LP, Hemothorax. StatPearls [internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.
2. Mancini MC. Hemothorac [internet]. New York: Medscape; [updated: 2020 Jul 13; cited: 2020 Nov 16]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/2047916-overview#a3
3. Broderick SR. Thoracic Surgery Clinics. 2013; 23(1): 89–96. doi:10.1016/j.thorsurg.2012.10.003.
4. Bell DJ, Weerakkody Y. Hemothorax [internet]. Radiopaedia; [cited: 2020 Nov 16]. Available from: https://radiopaedia.org/articles/haemothorax#:~:text=A%20hemothorax%20(plural%3A%20hemothoraces),is%20then%20termed%20a%20hemopneumothorax.
5. Boersma WG, Stigt JA, Smit HJTreatment of haemothorax. Respiratory Medicine.2010; 104(11): 1583–1587. doi:10.1016/j.rmed.2010.08.006