Infark Miokard

Definisi

Infark miokard adalah istilah yang digunakan untuk serangan jantung yang disebabkan oleh adanya plak pada dinding arteri. Plak ini dapat mengganggu aliran darah serta oksigen ke jantung sehingga merusak otot jantung, bahkan menyebabkan nekrosis. Infark miokard termasuk dalam Sindrom Koroner Akut (SKA) yang terbagi atas : (1) Infark miokard dengan elevasi segmen ST (ST-Elevation Myocardial Infarct – STEMI); (2) Infark miokard dengan non elevasi segmen ST (Non-ST-Elevation Myocardial Infarct – NSTEMI).^1,2

Sinonim: serangan jantung

Gejala Klinis

Gejala klinis STEMI dan NSTEMI yang dapat ditemukan adalah sebagai berikut^,4,5 :

• Angina tipikal yaitu nyeri dada berupa rasa tertekan/berat pada daerah retrosternal dengan lama lebih dari 20 menit yang dapat menjalar ke lengan kiri, punggung, rahang, dan ulu hati
• Keringat dingin

Etiologi dan Patofisiologi

Infark miokard yang sebagian besar merupakan bagian dari SKA adalah manifestasi akut dari plak ateroma/aterosklerosis pembuluh darah koroner yang pecah. Seseorang dengan faktor risiko tersebut di atas akan mudah membentuk plak ateroma. Kejadian ini diikuti oleh proses agregasi trombosit dan aktivasi jalur koagulasi sehingga terbentuk trombus. Trombus akan menyumbat pembuluh darah koroner, baik secara total (STEMI) maupun parsial (NSTEMI). Selain itu, terjadi pelepasan zat vasoaktif yang menyebabkan vasokonstriksi sehingga memperparah gangguan aliran darah koroner. Penurunan aliran darah koroner dapat menyebabkan iskemia (kekurangan oksigen) pada miokardium. Pasokan oksigen yang terhenti selama kurang lebih 20 menit akan mengakibatkan nekrosis pada miokardium. Selain nekrosis, iskemia dapat menyebabkan gangguan kontraktilitas jantung, disritmia dan perubahan bentuk, ukuran, serta fungsi ventrikel.^1,2

Sebagian lain infark miokard disebabkan oleh obstruksi dinamis akibat spasme (penyempitan) lokal dari arteri koronaria epikardial. Selain akut, infark miokard dapat terjadi setelah bedah pintas koroner yang disebut dengan infark miokard perioperatif.^1,2

Diagnosis

Pada anamnesis didapatkan gejala klinis dan terdapat salah satu atau lebih faktor risiko : diabetes, kolesterol, hipertensi, genetik, merokok, dislipidemia. Pemeriksaan fisik umumnya tidak menunjukkan hasil yang khas.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan berupa^3,4 :

• EKG (elektrokardiografi)
• Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan darah lengkap, gula darah sewaktu, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT (Lab rutin diperlukan untuk persiapan tindakan dan mencari kerusakan organ lain) dengan CK-MB dan troponin (marker nekrosis jantung)
• Rontgen thoraks
• Ekokardiografi

Pada STEMI terdapat gejala klinis seperti di atas, elevasi segmen ST >= 1 mm pada minimal 2 lead yang berdekatan, dan evolusi pada EKG 1 jam kemudian. Pada NSTEMI terdapat gejala klinis seperti di atas, tanpa elevasi segmen ST, ada perubahan segmen ST atau gelombang T, gelombang Q menetap, dan ada peningkatan abnormal enzim CKMB dan/atau Troponin.^4,5

Gambar 1. Hubungan antara sadapan EKG dengan lokasi infark miokardium⁷.

Berikut adalah lokasi infark miokard berdasarkan sadapan EKG. ^1,2

Sementara itu, kriteria diagnosis untuk infark miokard perioperatif (minimal 3) ^3,4,5

• Perubahan EKG new Q wave atau new BBB (Bundle Branch Block)
• Hemodinamik (aliran darah) tidak stabil dengan penyebab lain sudah disingkirkan
• Aritmia maligna dengan penyebab lain sudah disingkirkan
• Rasio CK/CKMB >10%
• MB di atas 5x baseline
• hsTroponin T > 30% baseline
• Ekokardiografi : new regional wall movement abnormality (RWMA)
• Asidosis tidak terkoreksi dengan penyebab lain sudah disingkirkan

Tata Laksana

1. Terapi STEMI⁴

Fase akut di UGD

• Bed rest total
• Oksigen 2-4 liter/menit
• Pemasangan infus
• Obat :
  • Aspilet 160 mg kunyah
  • Clopidogrel 300 mg (jika pasien mendapat terapi fibrinolitik) atau clopidogrel 600 mg atau Ticagrelor 180 mg (jika pasien mendapat PCI/intervensi koroner primer)
  • Atorvastatin 40 mg
  • Nitral sublingual 5 mg, diulangi 3x. Dilanjutkan nitrat IV apabila keluhan persisten
  • Morfin 2-4 mg IV jika masih nyeri dada
• Monitoring jantung
• Jika onset <12 jam
  • Fibrinolitik
  • PCI primer

Fase perawatan intensif

• Obat :
  • Simvastatin 1×20 mg atau artovastatin 1×20 mg atau 1×40 mg (jika kadar LDL di atas target)
  • Aspilet 1×80 mg
  • Clopidogrel 1×75 mg atau Ticagrelor 2×90 mg
  • Bisoprolol 1×1,25 mg (jika fungsi ginjal bagus), Carvedilol 2×3,125 mg (jika fungsi ginjal menurun)
  • Ramipril 1×2,5 mg (jika ada infark anterior atau fungsi ventrikel kiri menurun dengan fraksi ejeksi <50%)
  • Obat pencahar 2×1 sdm
  • Diazepam 2×5 mg
  • Heparinisasi (jika tidak dilakukan PCI primer)
• Monitoring jantung
• Puasa 6 jam
• Cek laboratorium : profil lipid dan asam urat

Fase perawatan biasa

• Sama dengan fase perawatan intensif
• 6 minutes walk test, treadmill test, echocardiografi stress test, stress test perfusion scanning atau MRI
• Rehabilitasi dan pencegahan sekunder

2. Terapi NSTEMI³

Fase akut di IGD

• Bed rest total
• Oksigen 2-4 liter/menit
• Pemasangan infus
• Obat :
  • Aspilet 160 mg kunyah
  • Clopidogrel 300 mg (jika pasien mendapat terapi fibrinolitik) atau clopidogrel 600 mg atau Ticagrelor 180 mg (jika pasien mendapat PCI/intervensi koroner primer)
  • Atorvastatin 40 mg
  • Nitral sublingual 5 mg, diulangi 3x. Dilanjutkan nitrat IV apabila keluhan persisten
  • Morfin 2-4 mg IV jika masih nyeri dada
• Monitoring jantung
• Pengecekan faktor risiko untuk menentukan tata laksana invasif.
  • Pasien risiko sangat tinggi (angina berulang, syok kardiogenik, aritmia maligna, hemodinamik tak stabil) : PCI dalam 2 jam
  • Pasien dengan peningkatan enzim jantung tanpa kriteria risiko sangat tinggi : perawatan selama 5 hari lalu dilakukan PCI saat atau setelah pulang dari rumah sakit
  • Pasien tanpa perubahan EKG dan kenaikan enzim : treadmill test, echocardiografi stress test, stress test perfusion scanning atau MRI. Bila tes negatif maka boleh dipulangkan

Fase perawatan intensif

• Obat
  • Simvastatin 1×20-40 mg atau artovastatin 1×20-40 mg atau rosuvastatin 1×20 mg (jika LDL di atas target)
  • Aspilet 1×80-160 mg
  • Clopidogrel 1×75 mg atau Ticagrelor 2×90 mg
  • Bisoprolol 1×5-10 mg (jika fungsi ginjal bagus), Carvedilol 2×12,5 mg (jika fungsi ginjal menurun)
  • Ramipril 1×10 mg atau Lisinopril 1×10 mg, Captopril 3×25 mg (jika fungsi ventrikel kiri menurun dengan fraksi ejeksi <50%)
  • Obat pencahar 2×1 sdm
  • Diazepam 2×5 mg
  • Heparinisasi
• Monitoring jantung
• Puasa 6 jam
• Cek laboratorium : profil lipid dan asam urat

Fase perawatan biasa

• Sama dengan fase perawatan intensif
• 6 minutes walk test, treadmill test, echocardiografi stress test, stress test perfusion scanning atau MRI
• Rehabilitasi dan pencegahan sekunder

Komplikasi

Komplikasi dapat berupa⁵ :

• Iskemia : infark berulang, pemanjangan infark, angina
• Aritmia : aritmia supraventrikular/ventrikular, sinus bradikardia, atrioventricular block
• Mekanik : difungsi miokardium, gagal jantung, syok kardiogenik, ruptur kardiak
• Emboli : Trombus ventrikel kiri, trombus perifer
• Inflamasi : perikarditis, efusi perikardial

Prognosis

Infark miokard akut memiliki tingkat kematian 5-30%, sebagian besar terjadi sebelum datang ke rumah sakit. Prognosis secara keseluruhan bergantung pada tingkat kerusakan otot jantung dan fraksi ejeksi. Faktor yang memperburuk prognosis adalah diabetes, usia lanjut, reperfusi tertunda, fraksi ejeksi rendah, gagal jantung kongestif, depresi, dan peningkatan protein C-reaktif serta kadar marker gagal jantung B-type natriuretic peptide (BNP). ⁵

Referensi

1. Alwi I, Harun S. Infark miokard akut tanpa elevasi ST. In : Ilmu penyakit dalam. 6th ed, jilid III. Jakarta : Interna Publishing; 2014. p.1641-5.
2. Alwi I. Tatalaksana infark miokard akut dengan elevasi ST. In : Ilmu penyakit dalam. 6th ed, jilid III. Jakarta : Interna Publishing; 2014. p.1630-5..
3. In : Panduan praktik klinis tata laksana kasus penyakit jantung koroner. Jakarta : Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI);2016. p.9-12
4. In : Panduan praktik dan clinical pathway penyakit jantung dan pembuluh darah. 1st ed. Jakarta : Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI);2016. p.13-5.
5. Pedoman tatalaksana sindrom koroner akut. 3rd ed. Jakarta : Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI);2015. p.3-13.
6. Ojha N, Dhamoon A. Myocardial Infarction [Internet]. Ncbi.nlm.nih.gov. 2020 [Diakses 13 March 2020]. tersedia melalui : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537076/

Ercleve T. MI Localization. [Internet]. Life in the Fast Lane. 2019 March 16 [diakses 29 Maret 2020]. Tersedia melalui https://litfl.com/mi-localization-ecg-library/