Search site...
Baca SKMA

Leukemia Akut

May 15, 2020
Ensiklopedia, Kanker & Hematologi, L penyakit, Penyakit & Kondisi

Definisi

Leukemia akut adalah penyakit neoplastik ganas yang timbul dari garis keturunan sel limfoid, disebut leukemia limfoblastik/limfositik/limfoid akut (ALL) atau garis keturunan sel myeloid yang disebut leukemia myeloid/myelogenous/myelocytic leukemia (AML)1.

Dikenal juga sebagai : acute myelogenous leukemia, acute nonlymphocytic leukemia (ANLL), acute non-lymphocytic leukemia, acute myeloblastic leukemia, acute granulocytic leukemia, acute myelocytic leukemia3

Etiologi

Berikut merupakan penyebab dari leukemia sesuai dengan jenisnya :

Leukemia limfoblastik akut (ALL)1 :

  • Idiopatik
  • Kerusakan sumsum tulang sebelumnya akibat kemoterapi alkilasi atau radiasi pengion
  • Leukemia/limfoma sel T dewasa dikaitkan dengan infeksi HTLV (virus retroviridae).
  • Faktor genetik atau kromosom
  • Sindrom Down
  • Neurofibromatosis tipe 1
  • Ataxia telangiectasia

Leukemia myeloid akut (AML)2 :

  • Idiopatik
  • Gangguan hematopoietik
  • Sindrom mielodisplasia
  • Anemia aplastik
  • Gangguan mieloproliferatif, seperti osteomielofibrosis dan CML
  • Kemoterapi alkilasi
  • Radiasi pengion
  • Paparan benzena
  • Tembakau
  • Sindrom Down
  • Anemia Fanconi

Manifestasi Klinis

Demam dan limfadenopati umumnya menjadi tanda pertama yang umum pada ALL namun jarang terjadi pada AML. Pasien ALL sering kali hanya diperlakukan sebagai tanda infeksi sampai terbukti sebaliknya. Beberapa hal yang dapat dicurigai mengarah kepada leukemia di antaranya adalah4 :

  • timbulnya gejala secara tiba-tiba dan perkembangan cepat (berhari-hari hingga berminggu-minggu)
  • Anemia: kelelahan, pucat, lemah
  • Trombositopenia: epistaksis, gusi berdarah, petekie, purpura
  • Leukosit imatur: infeksi yang sering, demam
  • Hepatomegali dan/atau splenomegali (disebabkan oleh infiltrasi leukemia)
  • Tanda-tanda kedaruratan onkologi, seperti pasien lansia yang mengalami priapisme atau DIC

Di samping gejala umum anemia, terdapat juga gejala khusus yang muncul pada masing-masing tipe anemia akut :

  • ALL5 :
    • Demam, keringat malam, penurunan berat badan yang tidak bisa dijelaskan
    • Limfadenopati tanpa rasa sakit
    • Nyeri tulang (tampak pincang atau penolakan untuk menanggung berat badan pada anak-anak)
    • Obstruksi jalan napas (stridor, kesulitan bernapas) karena infiltrasi mediastinum atau timus (terutama pada sel T)
    • Leukemia meningeal atau leukemia meningitis, terdapat gejala seperti sakit kepala, leher kaku, perubahan lapang pandang, atau gejala SSP lainnya
    • Pembesaran testis (jarang ditemukan)
  • AML4 :
    • Leukemia kutis (atau sarkoma mieloid): lesi kulit nodular dengan warna ungu atau abu-abu biru
    • Hiperplasia gingiva (subtipe AML M4 dan M5)
    • Tanda-tanda keterlibatan SSP, misalnya sakit kepala, gangguan visual (tidak umum)

Patogenesis & Patofisiologi

Mutasi somatik yang didapat biasanya merupakan translokasi kromosom dan kelainan genetik lainnya dan terjadi pada prekursor hematopoietik awal. Salah satu translokasi yang berhubungan dengan kejadian leukemia myeloid akut adalah translokasi resiprokal kromosom 9 dan 22 yang membentuk kromosom Philadelphia. Mutasi ini menyebabkan proliferasi klon limfoid atau garis sel batang myeloid dan terhentinya diferensiasi dan pematangan sel pada tahap awal hematopoiesis. Proliferasi terjadi dengan cepat namun disfungsional sehingga terjadi akumulasi sel darah putih leukemia di sumsum tulang. Akibatnya, terjadi gangguan hematopoiesis normal, leukopenia yang meningkatkan risiko infeksi, trombositopenia yang meningkatkan risiko perdarahan, hingga anemia.

philadelphia

Gambar 1. Kromosom Philadelphia

Proliferasi yang cepat ini memasuki aliran darah hingga menginfiltrasi organ lain terutama hati, limpa, kelenjar getah bening, dan juga testis, kulit, dan mediastinum.3

Diagnosis

Pendekatan diagnosis dapat dilakukan melalui tes awal berupa complete blood count (CBC) dan apusan darah tepi untuk menentukan jumlah WBC. Selanjutnya adalah tes konfirmasi yang merupakan aspirasi dan biopsi sumsum tulang untuk memeriksa morfologi, histokimia, sitogenetika, dan immunophenotyping. Tes lebih lanjut akan dilakukan jika diduga keterlibatan organ, seperti tes pencitraan atau analisis CSF.

Dari biopsi atau aspirasi sumsum tulang, dilihat apakah myeloblast atau limphoblast mencapai >20%. Pada pemeriksaan histokimia, myeloperoxidase akan negatif pada ALL sedangkan positif pada AML, terminal deoxynukleotidil transferase (TdT) positif pada ALL dan negatif pada AML, serta periodic acid-schiff (PAS) umumnya positif pada ALL dan negatif pada AML.

Untuk memastikan lebih lanjut, boleh dilakukan juga analisis cairan serebrospinal dan sinar X untuk melihat infiltrasi sinus atau limfadenopati mediastinum, serta ultrasonografi abdominal untuk melihat pembesaran organ hati dan/atau limpa. Umumnya, analisis cairan serebrospinal dilakukan untuk mengonfirmasi kecurigaan meningitis leukemia.8

Tata Laksana

Pendekatan tata laksana dapat dimulai dari kemoterapi, pemberian radiasi dan/atau terapi yang ditargetkan yang bergantung pada jenis dan stadium penyakit, transplantasi sel induk alogenik yang diindikasikan pada pasien dengan faktor prognostik yang buruk atau yang tidak mencapai remisi dengan kemoterapi.

Kemoterapi terdiri dari induksi, diikuti oleh konsolidasi, dan akhirnya terapi pemeliharaan. Pilihan agen kemoterapi didasarkan pada sitogenetika sel-sel leukemia, di antaranya adalah6

  • Induksi (tujuan: mengurangi jumlah sel tumor semaksimalnya) – regimen kemoterapi ini dosis tinggi dan efektif tetapi biasanya menyebabkan efek samping yang parah.
  • Induksi ulang (tujuan: mengurangi jumlah sel tumor secara masif) – tipe ini hanya diindikasikan jika terjadi relaps atau kegagalan terapi induksi primer
  • Konsolidasi (tujuan: penghancuran sel tumor yang tersisa) – terapi ini umumnya dimulai setelah remisi lengkap tercapai dengan dosis sedang.
  • Pemeliharaan (tujuan: mempertahankan remisi) – diberikan obat dosis rendah yang mencakup metotreksat, vincristine, glukokortikoid

Regimen pemberian standar untuk ALL meliputi: vincristine, glukokortikoids, cyclophosphamide, doxorubicin, dan L-asparaginase. Sementara itu, regimen standar untuk AML meliputi cytarabine, anthracyclines (seperti daunorubicin), dan beberapa tambahan ATRA (all-trans-retinoic acid) pada APL (promyelocytic leukemia).6

Selain kemoterapi, kita juga dapat memberikan penanganan preventif untuk komplikasi ke SSP seperti2,4:

  • Kemoterapi intratekal: kemoterapi yang diberikan langsung ke ruang subaraknoid melalui pungsi tulang belakang atau alat yang diletakkan di bawah kulit kepala
    • Untuk penderita ALL, diindikasikan untuk semua anak untuk mencegah leukemia meningeal (walaupun tidak ada keterlibatan SSP yang terdeteksi)
    • Untuk penderita AML, hanya diindikasikan setelah tindakan diagnostik telah mengkonfirmasi keterlibatan SSP
  • Radioterapi SSP tidak digunakan secara rutin karena risiko terkait keganasan sekunder dan endokrin (seperti hipotiroidisme, defisiensi hormon pertumbuhan) dan efek samping neurokognitif (seperti penurunan kognitif dan neuroinflamasi). Biasanya, radioterapi SSP baru digunakan saat ada pasien yang tidak berespons terhadap kemoterapi intratekal atau yang mengalami efek ke struktur SSP penting (seperti saraf kranial dan sumsum tulang belakang)2.

Selanjutnya adalah tindakan transplantasi stem sel allogenik jika ditemukan pasien dengan indikasi prognosis buruk atau pasien yang tidak mencapai remisi melalui kemoterapi.4

Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada penderita leukemia antara lain adalah infiltrasi mediastinum atau timus (terutama pada sel T ALL) yang menyebabkan sindrom vena kava superior dan gangguan jalan napas. Selain itu, dapat terjadi juga neutropenia dengan demam serta trombositopenia berat atau anemia. Leukemia juga dapat menyebabkan leukostasis di mana viskositas darah yang disebabkan oleh jumlah leukosit berlebihan (>150.000/mm3 pada pasien dengan AML dan >400.000/mm3 pada pasien dengan ALL). Hal ini juga dapat memicu nyeri dada (cedera iskemik), sakit kepala, perubahan status mental, gangguan saraf kranial, priapisme (terutama pada lansia), serta DIC.7

Selain leukostasis, terdapat juga sindrom lisis tumor (TLS) yang merupakan kehancuran sel-sel tumor yang cepat sehingga menyebabkan pelepasan komponen intraseluler secara masif, yang kemudian merusak ginjal dan dapat menyebabkan gagal ginjal yang berpotensi mengancam jiwa. Lisis sel tumor dapat memicu pelepasan komponen intraseluler (seperti K+, PO43-, asam nukleat) ke dalam aliran darah. Hal ini dapat juga menyebabkan hiperkalemia dan hiperfosfatemia. PO43- dapat mengikat Ca2+ dan membentuk kristal kalsium fosfat yang menghambat tubulus ginjal sehingga menyebabkan cedera ginjal akut. Saat ikatan Ca2+ sekunder dan PO43- menurun, dapat juga terjadi hipokalsemia. Peningkatan asam nukleat yang dikonversi ke asam urat menyebabkan hiperurisemia sehingga dapat menyebabkan nefropati urat dan risiko cedera ginjal akut7

Gambaran klinis dari komplikasi itu sendiri meliputi

  • Mual, muntah, dan diare
  • Kelesuan
  • Hematuria
  • Kejang
  • Aritmia jantung
  • Tetani, kram otot
  • Paresthesia

Pengobatan untuk mencegah komplikasi yang dapat dilakukan

  • Hidrasi
  • Hindari obat-obatan yang berpotensi nefrotoksik seperti NSAID
  • Pada pasien dengan risiko TLS rendah hingga menengah: allopurinol
  • Pada pasien dengan risiko hiperurisemia tinggi karena TLS (misal WBC sangat tinggi): rasburicase
  • Rekombinan uricase: mengkatalisis pemecahan asam urat menjadi allantoin
  • Glukosa dan insulin (aksi cepat)
  • Sodium polystyrene sulfonate (aksi tertunda)
  • Upaya terakhir: hemodialisis atau hemofiltrasi
  • Hipokalsemia: pemberian kalsium
  • Rasburicase, jika belum diberikan sebagai profilaksis
  • Pemberian cairan dengan atau tanpa loop diuretic untuk membantu ekskresi kristal asam urat ginjal
  • Terapi penggantian ginjal mungkin diperlukan

Prognosis

Prognosis dari leukemia dapat terbilang cukup baik dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun setelah perawatan sebagai berikut :

  • ALL: umumnya lebih baik daripada AML. Angka survival dapat bervariasi dari 20% pada pasien usia lanjut hingga 80% pada anak-anak dan remaja
  • AML: kurang lebih 30%, tetapi bervariasi sesuai dengan usia pasien.8

Referensi

  1. Marks DI, Paietta EM, Moorman AV, et al. T-cell acute lymphoblastic leukemia in adults: clinical features, immunophenotype, cytogenetics, and outcome from the large randomized prospective trial (UKALL XII/ECOG 2993). Blood. 2009; 114(25): pp. 5136–5145. doi: 1182/blood-2009-08-231217.
  2. Seiter, K.. Acute Myeloid Leukemia (AML). In: Besa, E.M.. Acute Myeloid Leukemia (AML). New York, NY: WebMD. https://emedicine.medscape.com/article/197802-overview#showall. Updated December 5, 2018. Accessed March 14, 2019.
  3. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 – . Record No. T114798, Acute Myeloid Leukemia (AML); [updated 2018 Dec 04, cited 2020 March 14]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114798. Registration and login required.
  4. Schiffer CA, Anastasi J. Clinical manifestations, pathologic features, and diagnosis of acute myeloid leukemia. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-pathologic-features-and-diagnosis-of-acute-myeloid-leukemia. Last updated January 6, 2017. Accessed April 13, 2017.
  5. Horton TM, Steuber CP. Overview of the presentation and diagnosis of acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-presentation-and-diagnosis-of-acute-lymphoblastic-leukemia-in-children-and-adolescents. Last updated October 13, 2016. Accessed April 13, 2017.
  6. O’Donnell, M.R. Acute Myeloid Leukemia Version 2.2014. http://williams.medicine.wisc.edu/aml.pdf. Updated March 28, 2014. Accessed April 30, 2019.
  7. Larson RA, Pui C-H. Tumor lysis syndrome: Definition, pathogenesis, clinical manifestations, etiology and risk factors. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/tumor-lysis-syndrome-definition-pathogenesis-clinical-manifestations-etiology-and-risk-factors#H491877. Last updated September 9, 2016. Accessed April 19, 2017.
  8. Horton TM, Steuber CP. Risk group stratification and prognosis for acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/risk-group-stratification-and-prognosis-for-acute-lymphoblastic-leukemia-in-children-and-adolescents. Last updated April 7, 2017. Accessed April 19, 2017
kareen tayuwijaya Author

Share your thoughts