Mieloma Multipel

Definisi & Informasi Umum

Mieloma multipel (MM) adalah kanker sel plasma pada sumsum tulang yang menyebabkan kerusakan sumsum tulang akibat produksi protein monoklonal yang berlebih. Kondisi ini biasanya berkembang dari kondisi pra-keganasan atau pra-malignan seperti monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS), smoldering MM (SMM), plasmasitoma soliter, dan amiloidosis rantai ringan. Kriteria diagnosis International Myeloma Working Group (IMWG) digunakan untuk mendefinisikan MM.1-3

Epidemiologi

Diperkirakan terdapat 32.110 kasus baru pada 2019 (1,8% dari seluruh kanker) dengan 12.960 kematian (2,1% dari kematian akibat kanker). Pada tahun 2016, diperkirakan terdapat 131.392 penderita MM di Amerika. Sebagian besar pasien berusia di atas 65 tahun. Laki-laki lebih sering menderita MM dibandingkan perempuan dengan perbandingan 3:2.4

Tanda & Gejala

Tanda dan gejala mieloma multipel tidak spesifik dan umumnya pasien datang dengan keluhan mudah lelah dan nyeri tulang. Beberapa pasien tidak menunjukkan gejala dan baru diketahui menderita MM secara insidental pada pemeriksaan lain.1,2,5  Gejala lain yang dapat timbul meliputi

  • mual muntah
  • tidak nafsu makan
  • gangguan neurologis: sakit kepala, kejang, gangguan penglihatan, kelumpuhan saraf kranial, neuropati perifer
  • pendarahan spontan
  • gagal napas
  • diare

Etiologi & Patogenesis

Etiologi pasti mieloma multipel tidak diketahui, tetapi beberapa abnormalitas genetik pada onkogen (gen kanker) seperti CMYC, NRAS, dan KRAS berhubungan dengan perkembangan sel plasma yang tidak terkontrol.1,2 Seperti kanker lainnya, patogenesis MM melibatkan aktivitas dua macam gen: aktivasi gen tumorigenesis dan inaktivasi gen supresor tumor. Beberapa faktor risiko MM antara lain adalah konsumsi alkohol, obesitas, paparan zat toksik seperti insektisida, larutan organik, dan paparan radiasi. Mieloma multipel dapat berkembang dari MGUS (3% dari orang berusia di atas 50 tahun), walau tidak semua MGUS berkembang menjadi MM, hanya sekitar 1%. Sel kanker pada MM berasal dari sel plasma di sentrum germinativum.1-3 Terdapat dua hipotesis perkembangan MGUS menjadi MM, yaitu1

  1. abnormalitas genetik sel akibat respons abnormal terhadap antigen yang menyebabkan produksi imunoglobulin monoklonal
  2. lesi terhadap sel plasma akibat instabilitas genetik atau gangguan lingkungan mikro sel hematopoetik yang menyebabkan abnormalitas genetik tambahan

Patofisiologi

Produksi antibodi monoklonal pada MM sangat tinggi karena sel plasma yang berfungsi menghasilkan antibodi (imunoglobulin) berkembang secara tidak terkontrol. Imunoglobulin abnormal ini dikenal sebagai imunoglobulin monoklonal, protein monoklonal (protein M), atau paraprotein. Hal ini dapat menyebabkan kekentalan darah yang meningkat, disfungsi trombosit, dan kerusakan tubulus ginjal. Akibatnya, dapat terjadi kerusakan neurologis, pendarahan berlebih, dan gagal ginjal. Perkembangan sel plasma yang tidak normal membuat sel-sel hematopoetik di sumsum tulang menjadi tidak fungsional sehingga terjadi anemia, trombositopenia, dan leukopenia.  Interaksi sel mieloma dengan lingkungan tulang dapat mengaktifkan osteoklas dan menekan osteoblas sehingga terjadi pengeroposan tulang.1,2

Diagnosis

Kriteria diagnosis

Mieloma multipel didefinisikan berdasarkan kriteria IMWG.1,2,5 MM harus menampilkan infiltrasi sel plasma dan adanya hal-hal yang berhubungan dengan mieloma.

Infiltrasi sel plasma klonal positif bila terdapat setidaknya salah satu dari hal berikut1,2,5

  • plasma sel klonal ≥ 10%
  • kehadiran plasma sel klonal dibuktikan dari biopsi dan aspirasi sumsum tulang dengan imunohistokimia atau flow sitometri
  • plasmasitoma extramedullar dibuktikan melalui biopsi jaringan

Hal-hal yang berhubungan dengan mieloma disebut positif bila terdapat setidaknya satu dari hal-hal berikut1,2,5

  • Kriteria CRAB yang menilai adanya kerusakan organ
    • hiperkalsemia: >1 mg/dL dari batas normal atau >11 mg/dL; diperiksa melalui tes darah
    • insufisiensi ginjal: kreatinin serum >2 mg/dL atau klirens kreatinin <40mL/menit; diperiksa melalui tes darah dan urinalisis
    • anemia: Hb <10 g/dL atau penurunan Hb lebih dari 2 g/dL dari batas normal; diperiksa melalui tes darah
    • lesi tulang: ≥1 lesi osteolitik diperiksa melalui CT atau PET/CT
  • Infiltrasi sumsum tulang oleh sel plasma klonal ≥60%.
  • rasio rantai ringan bebas antibodi terlibat dan tidak terlibat ≥100
  • ≥2 lesi fokal dengan ukuran masing-masing ≥ 5 mm pada MRI

Smoldering myeloma merupakan mieloma yang tidak menimbulkan gejala, tetapi pemeriksaan dapat menunjukkan beberapa tanda seperti3,5

  • sel plasma pada sumsum tulang 10-60%
  • kadar M protein tinggi
  • kadar protein Bence Jones tinggi

Amiloidosis rantai ringan sering kali ditemukan pada leukemia limfositik akut (ALL) tetapi dapat terjadi juga pada MM dengan gejala dan tanda seperti3,5

  • bengkak di kaki
  • mudah lelah dan lemas
  • napas pendek dan denyut jantung tidak teratur
  • rasa baal terutama di pergelangan tangan (sindrom terowongan karpal/carpal tunnel syndrome)
  • makroglosia (lidah besar) dan sulit menelan
  • diare, konstipasi
  • penurunan berat badan

Stadium MM dinilai melalui Revised International Staging System (RISS) berdasarkan 4 parameter1,5

  • albumin darah
  • beta-2-mikroglobulin darah
  • LDH darah
  • abnormalitas gen (sitogenetik)

Stadium RISS

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang digunakan meliputi pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan biopsi.1,5

Pemeriksaan laboratorium meliputi1,5

  • pemeriksaan darah lengkap
  • kimiawi darah: kreatinin, albumin, kalsium, dan LDH darah
  • urinalisis: menggunakan urine 24 jam untuk melihat protein mieloma (protein Bence Jones)
  • kadar imunoglobulin kuantitatif
  • elektroforesis:
    • elektroforesis protein serum (SPEP) untuk menemukan antibodi monoklonal
    • imunoelektroforesis untuk menentukan tipe antibodi abnormal
  • rantai ringan bebas serum: digunakan bila protein M tidak ditemukan, menghitung rasio rantai ringan kappa:lamda (tidak seimbang pada mieloma)
  • beta-2-mikroglobulin

Pemeriksaan radiologi ditujukan untuk melihat kecurigaan kanker, penyebaran kanker, dan apakah pengobatan berhasil. Pemeriksaan ini meliputi1,5

  • sinar X: menilai kerusakan tulang akibat MM
  • CT scan: pencitraan sinar X lebih detail (berbagai sudut dan tingkat organ) yang bisa mendeteksi gangguan lebih spesifik dan membantu biopsi
  • MRI: menggunakan medan magnet menggunakan kontras gadolinium; baik untuk melihat otak, plasmasitoma, tulang, dan sumsum tulang yang tidak terlihat dari radiografi sinar X
  • PET scan: menggunakan zat gula yang disuntikkan untuk melihat aktivitas sel kanker (sel kanker akan menggunakan lebih banyak zat gula dan menghasilkan sinyal yang lebih tinggi); dapat dikombinasikan dengan CT scan (PET/CT); baik untuk melihat plasmasitoma
  • ekokardiogram: mendeteksi gangguan fungsi jantung karena amiloidosis sering memengaruhi jantung

Tata Laksana

Pengobatan perlu mempertimbangkan risiko dan stadium yang akan menentukan kebutuhan transplantasi. Penilaian apakah pasien dapat menerima transplan atau tidak sangat penting untuk menentukan terapi. Terapi lini pertama (terapi induksi) biasanya menggunakan gabungan 2 atau 3 obat yang perlu diturunkan bila pasien tampak tidak sehat. Pada terapi ini, pemberian terapi suportif juga perlu dipertimbangkan untuk penyakit penyerta dan kemungkinan komplikasi. Terapi induksi diberikan selama beberapa bulan awal sebelum melakukan transplantasi dengan regimen berbeda untuk pasien yang memenuhi syarat dan tidak memenuhi syarat.1,2,6

Kemoterapi yang digunakan dikelompokkan dalam kelas imunomodulator, inhibitor proteasom, inhibitor histon deasetilase (HDAC), antibodi monoklonal, dan inhibitor transpor nukleus.6

Jenis kemoterapi

Pasien yang dapat menerima transplantasi biasanya diberikan regimen terapi antara lain1,6

  • bortezomib-lenalidomid-deksametason
  • bortezomib-talidomid-deksametason
  • bortezomib-siklofosfamid-deksametason

Bila pasien belum memenuhi syarat transplantasi, maka akan diberikan obat dosis tinggi. Regimen yang digunakan dapat sama dengan pasien yang memenuhi syarat atau mendapatkan obat tambahan, berupa kombinasi daratumumab, bortezomib, melphalan, prednison, lenalidomid, talidomid, dan deksametason.1,6 Setelah muncul respons terhadap terapi induksi, transplantasi sel punca hematopoetik dapat dilakukan.1

Gejala yang timbul dapat diatasi menggunakan beberapa cara seperti1,2,6

  • anemia: diatasi dengan transfusi darah atau pemberian eritropoetin (EPO)
  • kekentalan darah berlebih (hiperviskositas): diatasi dengan plasmapheresis
  • hiperkalsemia dan gagal ginjal: menghindari obat-obatan nefrotoksik, hidrasi adekuat, pemberian glukokortikoid, bifosfonat, kalsitonin, dan hemodialisis jika diperlukan
  • kerentanan infeksi: profilaksis infeksi diatasi menggunakan vaksin, antibiotik, faktor pertumbuhan sel punca hematopoetik (kemoterapi merusak sumsum tulang dan sel punca), atau imunoglobulin IV
  • nyeri tulang: diatasi dengan opioid
  • penekanan saraf tulang belakang memerlukan radioterapi agresif dan pembedahan segera
  • pengeroposan tulang: bifosfonat seperti pamidronat, zoledronat, dan denosumab; diberikan secara IV sekali dalam sebulan kemudian diturunkan dosisnya bergantung pada kondisi pasien; efek samping berupa osteonekrosis (penebalan tulang)

Radioterapi biasanya digunakan pada pasien yang tidak memberikan respons terhadap kemoterapi atau muncul nyeri dan risiko kerusakan tulang. Beberapa efek samping yang dapat timbul akibat radioterapi adalah kulit mengelupas atau melepuh, cepat lelah, mual, diare, dan penurunan hitung darah. Namun, kondisi ini membaik setelah pengobatan selesai.1,6

Komplikasi & Prognosis

Prognosis mieloma multipel cenderung buruk dengan harapan hidup dalam 5 tahun (5-ysr) hanya berkisar 52,2% di Amerika Serikat. Nilai 5-ysr yang buruk juga berhubungan dengan data bahwa 95% MM ditemukan dalam tahap metastasis (kanker sudah menyebar) dan hanya 5% yang terlokalisasi. Mieloma multipel terlokalisasi memiliki nilai 5-ysr sebesar 73,9% sementara nilai 5-ysr turun hingga 51,1% pada kasus metastasis. Beberapa faktor yang memengaruhi 5-ysr antara lain usia, usia, dan kondisi kesehatan secara umum.1,4

Referensi

  1. Multiple myeloma [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 1995 [updated 2018 Dec 04, cited 2020 Jan 29]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T116888
  2. Albagoush SA, Azevedo AM. Cancer, multiple myeloma. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2019.
  3. What is multiple myeloma [Internet]. Georgia: American Cancer Society; 2018 Feb 28 [cited 2020 Jan 29]. Available from: https://www.cancer.org/cancer/multiple-myeloma/about/what-is-multiple-myeloma.html
  4. Cancer stat facts: multiple myeloma [Internet]. Maryland: National Cancer Institute; 2019 [cited 2020 Jan 29]. Available from: https://seer.cancer.gov/statfacts/html/mulmy.html
  5. Test to find multiple myeloma [Internet]. Georgia: American Cancer Society; 2018 Feb 28 [cited 2020 Jan 29]. Available from: https://www.cancer.org/cancer/multiple-myeloma/detection-diagnosis-staging/testing.html
  6. Treating multiple myeloma [Internet]. Georgia: American Cancer Society; 2018 Feb 28 [cited 2020 Jan 29]. Available from:https://www.cancer.org/cancer/multiple-myeloma/treating.html

Share your thoughts

Yuk berlangganan SKMA!

Anda akan memperoleh berita dan artikel terkini mengenai isu, perkembangan, dan tips-tips seputar kedokteran dan kesehatan.

Klik link berikut untuk berlangganan SKMA digital!

http://linktr.ee/medaesculapius

Bantu Beranisehat menjadi lebih baik lagi:

http://tiny.cc/EvalBeranisehat23