Nefrolitiasis (Batu Ginjal)

Definisi dan Informasi Umum

Batu ginjal, atau nefrolitiasis, merupakan deposit mineral yang terbentuk di ginjal. Berdasarkan Riskesdas 2013, jumlah penderita batu ginjal di Indonesia cukup banyak, yaitu sekitar 6 per 1000 penduduk, atau 1.499.400 jiwa. Menurut European Association of Urology (EAU 2019), batu ginjal dapat diklasifikasikan berdasarkan:

• Ukuran batu: <=5 mm, 5-10 mm, 10-20 mm, dan >20 mm
• Lokasi batu: kaliks (atas, tengah, dan bawah), pelvis renalis, ureter, dan kandung kemih
• Karakteristik radiologi : radiopak, radiopak rendah, dan radiolusen

sinonim: batu ginjal

Tanda dan Gejala

Jika batu hanya ditemukan pada ginjal, umumnya tidak terdapat gejala, sehingga sering kali baru ditemukan secara tak sengaja pada pencitraan abdomen. Namun, jika terdapat obstruksi, maka dapat muncul gejala kolik renal akut yang tipikal, yaitu:

• Nyeri pinggang yang dapat menjalar ke abdomen bawah atau selangkangan
• Karakteristik nyeri kolik yang hilang timbul
• Dapat disertai gejala mual dan muntah

Gejala lain yang dapat timbul berupa:

• Nyeri saat buang air kecil
• Frekuensi buang air kecil meningkat
• Demam dan menggigil (apabila disertai dengan infeksi saluran kemih)
• Nyeri pada uretra dapat terjadi bila terdapat batu yang turun ke uretra

Etiologi dan Patogenesis

Etiologi dari nefrolitiasis sangat beragam, dapat dibagi menjadi penyebab metabolik atau infeksius serta obat-obatan. Etiologi tersering dari batu ginjal adalah hiperkalsiuria (kadar kalsium yang tinggi dalam urine), namun dapat pula disebabkan oleh kelainan metabolik lainnya seperti hiperoksaluria, hiperurikosuria, hipositraturia, sistinuria, dan sebagainya. Patogenesis terbentuknya batu bergantung pada etiologinya.

Batu ginjal dapat terbentuk akibat saturasi berlebih mineral pembentuk batu pada urine. Hal ini dapat dipicu oleh volume urine yang rendah atau karena kadar mineral yang tinggi, sehingga mengkristal dan membentuk batu. Namun sebaliknya, kadar sitrat yang rendah justru dapat meningkatkan risiko batu ginjal. Hal ini disebabkan karena sifat sitrat yang dapat berperan sebagai penghambat agregasi batu.

Infeksi saluran kemih oleh bakteri yang dapat memproduksi enzim urease juga dapat memicu pembentukan batu ginjal, disebut dengan batu struvit. Urease dapat memecah urea menjadi amonia dan karbon dioksida, sehingga pH urine juga mengalami peningkatan (>7,2). Keadaan ini menjadi kondisi yang ideal untuk memicu kristalisasi magnesium amonium fosfat dan karbonat apatit, komponen dari batu struvit.

Beberapa obat-obatan dapat mengubah komposisi urine ataupun memiliki metabolit yang dapat mengkristal dalam urine, sehingga memicu pembentukan batu ginjal. Contoh obat-obatan yang dapat meningkatkan risiko batu ginjal adalah allopurinol, amoksisilin, asetazolamid, dan sebagainya.

Faktor risiko

Beberapa faktor risiko yang dapat memicu pembentukan batu ginjal adalah sebagai berikut:

• Jenis kelamin – laki-laki memiliki risiko yang lebih tinggi daripada perempuan
• Faktor genetik – riwayat nefrolitiasis pada keluarga ataupun kelainan monogenik dan poligenik yang berkaitan dengan hiperkalsiuria
• Obesitas
• Hiperparatiroidisme
• Gout
• Diabetes melitus
• Riwayat operasi usus
• Faktor diet – misalnya konsumsi cairan yang kurang, konsumsi kalsium yang kurang ataupun berlebih
• Obat-obatan

Patofisiologi

Nyeri kolik yang terjadi pada kasus batu ginjal umumnya bermula dari area costovertebral angle (CVA) yang terletak di bawah tulang rusuk bagian punggung. Nyeri dapat menjalar ke arah depan dan bawah sampai ke selangkangan. Hal ini disebabkan oleh dilatasi, peregangan, dan spasme ketika terjadi obstruksi ureter akut.

Selain itu, terjadi peningkatan peristalsis pada ureter di atas lokasi obstruksi. Peningkatan peristalsis ini, ditambah dengan peregangan, spasme otot, iritasi, inflamasi lokal, dan edema pada lokasi obstruksi akan mengaktifkan ujung saraf bebas pada submukosa, sehingga menimbulkan persepsi rasa nyeri. Adanya perubahan posisi dan migrasi batu juga turut menyebabkan timbulnya nyeri yang hilang timbul.

Apabila batu tersangkut pada ureter untuk waktu yang cukup lama, dan bagian atas dari ureter terus mengalami dilatasi, lama-kelamaan urine dapat melalui celah-celah di sekitar obstruksi, sehingga tekanan di atas obstruksi batu sedikit menurun dan rasa nyeri berkurang. Nyeri baru akan timbul kembali apabila terjadi perubahan posisi atau migrasi batu. Tanpa adanya infeksi atau pergerakan batu, nyeri kolik renal biasanya berlangsung kurang dari 24 jam.

Diagnosis

Diagnosis batu ginjal diawali dengan menggali gejala klinis serta riwayat pasien dan keluarganya. Pemeriksaan fisik dapat membantu untuk menyingkirkan penyakit non-urologi.

Jika terdapat kecurigaan batu ginjal, misalnya nyeri akut pada area pinggang dan gejala-gejala lainnya, konfirmasi diagnosis dilakukan dengan pencitraan atau imaging. Awalnya, ultrasound (USG) dapat digunakan untuk pencitraan awal; modalitas ini juga menjadi pilihan bagi anak-anak dan ibu hamil. Pencitraan baku emas untuk mendiagnosis batu ginjal serta menentukan letaknya adalah CT scan tanpa kontras. Apabila batu terdeteksi pada pencitraan, maka diagnosis batu ginjal dapat ditegakkan.

Selain pencitraan radiologi, pemeriksaan laboratorium umum juga perlu dilakukan pada pasien dengan batu ginjal. Pemeriksaan urine dan darah dapat membantu untuk menganalisis jenis dan komposisi batu ginjal pada pasien. Selain itu, pemeriksaan ini juga membantu untuk menilai apakah terdapat infeksi pada saluran kemih.

Tata Laksana

Jika diagnosis batu ginjal telah ditegakkan, pertama-tama, kondisi darurat seperti urosepsis, anuria, atau gagal ginjal perlu disingkirkan terlebih dulu. Jika ada, pasien harus segera ditangani oleh spesialis urologi untuk dilakukan manajemen infeksi dan pengangkatan batu. Rawat inap dapat dianjurkan pada pasien dengan nyeri hebat dan mual berulang sehingga asupan makan terganggu. Stent ureter atau selang nefrostomi perkutan dapat digunakan pada pasien dengan gejala berulang.

Jika tidak ada keadaan yang mempersulit, hal pertama yang dilakukan manajemen rasa nyeri, apabila batu ginjal tersebut menimbulkan gejala. Non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) umumnya diberikan sebagai pilihan pertama untuk meredakan nyeri. Untuk ukuran batu yang kecil, umumnya dilakukan observasi terlebih dahulu, karena sebagian besar batu dengan ukuran <5 mm dapat keluar dengan sendirinya.

Prosedur untuk menyingkirkan batu diindikasikan apabila kemungkinan batu untuk keluar dengan sendirinya kecil, nyeri terus-menerus meskipun telah mengonsumsi obat anti-nyeri, penurunan fungsi ginjal, infeksi, ukuran batu yang besar, serta berbagai penyulit dan pertimbangan lainnya. Prosedur menyingkirkan batu dapat dilakukan dengan extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), uteroskopi, atau percutaneous nephrolithotomy (PNL). Pemilihan teknik pengangkatan bergantung pada ukuran batu, lokasi batu, serta mempertimbangkan preferensi pasien.

Pencegahan nefrolitiasis dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:

• Minum air minimal 2 liter per hari
• Meningkatkan konsumsi buah dan sayur
• Menghindari konsumsi protein hewani, garam, suplemen vitamin, dan makanan kaya oksalat yang berlebihan

Pasien yang pernah mengalami batu ginjal, namun telah keluar dengan sendirinya atau telah dilakukan pengangkatan batu juga perlu memperhatikan cara-cara pencegahan di atas untuk mencegah terbentuknya batu secara berulang.

Komplikasi dan Prognosis

Komplikasi yang dapat terjadi pada batu ginjal adalah sebagai berikut:

• Obstruksi ureter
• Striktur ureter
• Infeksi
• Penurunan fungsi ginjal
• Penurunan tingkat kepadatan tulang dan peningkatan risiko osteoporosis

Untuk batu ukuran kecil, prognosis pasien cukup baik; sekitar 95% batu di bawah 4 mm dapat keluar dengan sendirinya dalam waktu 40 hari. Risiko batu berulang bergantung pada penyakit yang mendasari terbentuknya batu. Pada penyakit batu ginjal kalsium yang idiopatik, risiko terjadinya batu berulang adalah sekitar 30-40%.

Referensi

1. Nephrolithiasis in Adults. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. [updated 2018 Nov 30, cited 2020 Feb 02].
2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Ginjal kronis [Internet]. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2017 Mei [cited 2020 Feb 02]. Available from: http://www.p2ptm.kemkes.go.id/kegiatan-p2ptm/subdit-penyakit-jantung-dan-pembuluh-darah/ginjal-kronis
3. Ciinical overview nephrolithiasis. Elsevier Point of Care [Internet]. [updated 2019 Dec 13, cited 2020 Feb 02].
4. Türk C, Skolarikos A, Neisius A, Petrík A, Seitz C, Thomas K. Guidelines on urolithiasis [Internet]. European Association of Urology. 2018 [cited 2020 Feb 02]. Available from: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/225/guidelines
5. Curhan GC, Aronson MD, Preminger GM. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate [Internet]. Norwegian Health Library. [updated 2019 Jul 02, cited 2020 Feb 02]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-acute-management-of-suspected-nephrolithiasis-in-adults?search=nephrolithiasis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H3
6. Dave CN. Nephrolithiasis pathophysiology [Internet]. Medscape. [updated 2020 Jan 13, cited 2020 Feb 02]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/437096-overview#a4