Perdarahan Subaraknoid

Definisi & informasi umum

Perdarahan subaraknoid (SAH) merupakan kondisi terjadinya perdarahan pada ruang subaraknoid (di antara lapisan araknoidmater dan piamater). Kondisi ini jarang terjadi dan diperkirakan mencapai 9,1 kasus per 100.000 orang per tahun dimana insidensi puncak terjadi pada kelompok usia 50-60 tahun.¹ Kejadian SAH pada wanita 1,3 kali lebih tinggi dibandingkan pria.² Sebanyak 5% kasus stroke diakibatkan oleh SAH.³

Tanda & Gejala

Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada SAH, antara lain:^1-3

• nyeri kepala hebat mendadak (thunderclap headache)
• penurunan kesadaran
• kejang
• kaku kuduk
• perdarahan subhialoid (preretina)
• demam
• peningkatan tekanan darah
• timbulnya defisit neurologi fokal

Etiologi & Patogenesis

Perdarahan subaraknoid dapat disebabkan oleh trauma maupun nontrauma. Sebagian besar kasus diakibatkan oleh trauma. Pada kasus non trauma, 85% merupakan kasus ruptur aneurisma, sementara 10% merupakan kasus perdarahan perimesensefalik, dan sisanya tidak diketahui.^1,3 Aneurisma lebih sering terjadi pada pembuluh darah intrakranial yang memiliki dinding lebih tipis dibandingkan pembuluh darah ekstrakranial. Lokasi tersering aneurisma adalah pada percabangan sirkulus Willis, tempat pulsasi arteri maksimal.³

Ruptur aneurisma dapat dipicu beberapa hal yang berhubungan dengan peningkatan tekanan darah, antara lain:^1,3

• aktivitas berat
• hubungan seksual
• manuver valsava
• stres
• merokok dan mengonsumsi alkohol

Tidak diketahui penyebab perdarahan perimesensefalitik secara pasti, tetapi dapat terjadi akibat ruptur drainase vena ke batang otak, vaskularisasi abnormal batang otak, dan aneurisma fossa posterior. Diseksi arteri dapat menyebabkan SAH, meskipun lebih umum terjadi pada arteri vertebralis akibat rotasi leher berlebih, hiperekstensi, serta penyebab iatrogenik.³

Patofisiologi

Pecahnya pembuluh darah dapat menyebabkan sakit kepala mendadak. Selain itu penurunan kesadaran dapat terjadi akibat penekanan struktur yang mengendalikan kesadaran di batang otak dan otak tengah. Pasca terjadinya perdarahan, terjadi vasospasme (konstriksi pembuluh darah) akibat bocornya oksihemoglobin dari dalam pembuluh darah dan berinteraksi dengan dinding luar pembuluh darah. Hal ini menyebabkan iskemia yang dikenal sebagai delayed cerebral ischemia. Penurunan kesadaran akut utamanya terjadi akibat gangguan arteri. Gangguan perfusi global terjadi karena gangguan perfusi global akibat peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Peningkatan tekanan cairan serebrospinal (CSS) secara mendadak yang masuk ke ruang subaraknoid menekan vena dan menghambat aliran darah sehingga terjadi ruptur vena retina yang bermanifestasi pada perdarahan subhialoid.^1-3

Diagnosis

Anamnesis dilakukan untuk mencari tahu faktor risiko, adanya riwayat trauma atau hal-hal pencetus, dan gejala yang dirasakan. Pemeriksaan fisik bertujuan mencari tanda-tanda penurunan kesadaran, defisit neurologis, perdarahan subhialoid, kaku kuduk, dan peningkatan tekanan darah. Penilaian keparahan kecurigaan SAH dapat dilakukan menggunakan skor Hunt and Hess atau skor World Federation of Neurological Surgeons (WFNS). Kedua skor ini terdiri atas lima derajat (1-5) dari ringan ke berat.^1-3

Tabel 1. Skor Hunt and Hess dan WFNS

GCS: Glasgow Coma Scale

Penegakkan diagnosis dapat dilakukan menggunakan CT scan nonkontras untuk menilai:^1,3

1. menilai ekstravasasi darah
2. sumber/lokasi perdarahan
3. lokasi aneurisma
4. pola perdarahan

Penggunaan MRI dilakukan untuk pemeriksaan pada fase akut (24 jam) maupun pada pasien yang mengeluhkan sakit kepala beberapa minggu karena dapat mendeteksi deposit hemosiderin pada ruang subaraknoid. Sayangnya, tidak semua sekuens MRI sensitif mendeteksi SAH serta lebih memakan waktu dan biaya.³

Pungsi lumbal dilakukan bila dicurigai terdapat SAH, tetapi tidak ada gambaran perdarahan pada CT scan. Darah yang menetap pada semua tabung berisi CSS menandakan adanya SAH. Penggunaan CT angiografi ditujukan untuk menemukan lokasi aneurisma dan melihat gambaran konfigurasi anatomis pembuluh darah otak untuk menentukan tata laksana optimal. Kasus aneurisma kecil (2-3mm) umumnya tidak terdeteksi dengan CT angiografi. Digital subtraction angiography atau angiografi serebral dilakukan sebagai pemeriksaan konfirmasi jika CT angiografi negatif atau menampilkan gambaran aneurisma.^1-3

Tata Laksana

Pada kasus aneurisma diperlukan penanganan segera untuk menutup perdarahan. Secara umum, penggunaan coiling lebih dianjurkan daripada clipping terutama pada pasien akut dan belum stabil setelah tata laksana. Prinsip 3H (hipertensi, hipervolemia, dan hemodilusi) ditujukan untuk menjaga perfusi jaringan tetap baik. Penatalaksanaan SAH terbagi atas penatalaksanaan umum dan komplikasi. Penatalaksanaan umum meliputi hipertensi dan peningkatan TIK. Penatalaksanaan komplikasi meliputi rebleeding, vasospasme, hidrosefalus, hiponatremia, dan kejang.³

Hipertensi

Tekanan darah perlu dijaga di bawah 160 mmHg dan diturunkan dengan penyekat beta (beta blocker) intravena jika MAP mencapai 130 mmHg.³

Peningkatan TIK

Peningkatan TIK dapat diatasi dengan pilihan sebagai berikut^1,3

• tirah baring dan intubasi dengan hiperventilasi (pCO₂ 30-35 mmHg)
• pemasangan kateter vena sentral, kateter urine, dan akses arteri
• pemberian manitol 20% 0,5-1 g/kgBB dilanjutkan 4-6 kali 0,25-0,5 g/kgBB
• diuretik furosemid 40 mg dosis tunggal
• menaikan kepala 30 derajat selama 24-48 jam untuk memastikan drainase vena

Rebleeding

Rebleeding dapat dicegah dengan pemasangan clipping atau coiling aneurisma.^1,3

Vasospasme

Penatalaksanaan vasospasme meliputi hal-hal berikut^1,3

1. Nimodipin

Penggunaan penyekat kanal kalsium nimodipin direkomendasikan untuk menjaga perfusi. Nimodipin dapat diberikan secara oral dengan dosis 6×60 mg sejak 96 jam pasca diagnosis hingga 21 hari. Sementara dosis intravena sebesar 1 mg/jam drip untuk 2 jam pertama dilanjutkan 2 mg/jam drip. Jika pasien mengalami hipotensi, dosis 30 mg setiap 2 jam direkomendasikan.

1. Terapi trombolisis

Penggunaan recombinant tissue plasminogen activator secara injeksi intrasisterna pasca clipping

1. Aspirasi dan irigasi
2. Drainase CSS
3. Statin
4. Angioplasti balon transluminal
5. Infus vasodilator

Hidrosefalus dapat diatasi dengan drainase ventrikel maupun ventrikulostomi bergantung dengan kondisi klinis dan temuan CT. Penurunan TIK perlu dikontrol agar tidak terlalu cepat. Hidrosefalus simtomatik dapat diatasi dengan drainase lumbal sementara, pungsi lumbal berkala, dan shunting ventrikel permanen.  Penggunaan NaCl 1,5% digunakan untuk memperbaiki hiponatremia. Pada pasien yang mengalami nyeri dapat diberikan asetaminofen, morfin sulfat, atau kodein. Profilaksis kejang menggunakan fenitoin diberikan segera mengingat 20% pasien kejang dalam 24 jam pertama.^1,3

Komplikasi & Prognosis

Komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien SAH, antara lain^1-3

• kejang
• hidrosefalus
• peningkatan TIK
• herniasi otak
• infark otak
• edema pulmoner neurogenik
• anemia
• demam
• hiponatremia
• gangguan ginjal
• trombosis vena dalam

Prognosis pasien bergantung pada penyebab dan derajat serta adanya komplikasi dan penyulit lain. Sebanyak 80% pasien mengalami gangguan fungsional dan tidak bisa menjalani kehidupan seperti normal untuk 3-6 bulan pertama. Sementara 45% pasien mengalami ketidakmampuan melakukan kegiatan secara mandiri. Tingkat mortalitas bervariasi sekitar 8-67%.¹

Referensi

1. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 – . Record No. T116453, Subarachnoid Hemorrhage; [updated 2018 Nov 30, cited 2020 Oct 28]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T116453.
2. Ziu E, Mesfin FB. Subarachnoid hemorrhage. Treasure Islands (FL): StatPearls; 2020.
3. Hidayat R, Harris S, Rasyid A, Kurniawan M, Mesiano T. Perdarahan subaraknoid. In: Anninditha T, Wiratman W ed. Buku ajar neurologi. Jakarta: Penerbit Kedokteran Indonesia; 2017. Chapter 32. p. 527-44.