Perdarahan Subdural

Definisi

Perdarahan subdural adalah perdarahan yang terjadi di antara lapisan dura mater dan araknoid.¹ Secara umum, perdarahan subdural dapat diklasifikasikan menjadi perdarahan subdural akut dan kronik.²

Sinonim: hematom subdural

Gambar 1. Gambaran skematik perdarahan subdural. ³

Tanda dan Gejala

Gejala klinis yang ditemukan pada kondisi perdarahan subdural dapat bervariasi, mulai dari penurunan kesadaran hingga koma. Mayoritas pasien dengan perdarahan subdural akut umumnya memiliki Skala Koma Glasgow (SKG) yang rendah saat masuk rumah sakit.^3,4 Walaupun umumnya tidak secepat laju perdarahan epidural, perdarahan subdural juga dapat menyebabkan space occupying lesion sehingga meningkatkan tekanan intrakranial⁴

Etiologi dan Patogenesis

Perdarahan subdural disebabkan oleh ruptur vena akibat trauma terhadap kepala.^1,2 Umumnya, pembuluh darah yang mengalami kerusakan adalah bridging vein.³ Ketika vena ruptur, darah bertekanan rendah akan mulai terakumulasi pada rongga antara lapisan dura mater dan araknoid.

Anak-anak dan lansia memiliki risiko yang tinggi untuk mengalami perdarahan subdural. Hal ini disebabkan anak-anak memiliki dinding vena yang lebih tipis dibandingkan dewasa. Sementara itu, lansia, terutama pada individu dengan kondisi penyusutan otak, memiliki ukuran bridging vein yang lebih panjang dibandingkan populasi lain pada umumnya.³

Patofisiologi

Perkembangan perdarahan subdural akut sangat dipengaruhi oleh kecepatan akumulasi cairan pada rongga subdural. Contohnya pasien dengan perdarahan subdural akut yang sering muntah sangat berisiko tinggi mengalami perburukan. Hal ini disebabkan tekanan dalam rongga dada yang meningkat saat muntah akan meningkatkan tekanan pembuluh vena sehingga laju akumulasi darah pada rongga subdural akan semakin meningkat pula.⁵

Pasien dengan perdarahan subdural akut umumnya akan menunjukkan gejala dalam waktu 48 jam pasca cedera. Gejala yang umum ditunjukkan dapat berupa tanda-tanda neurologis, seperti pusing, kebingungan, mual, gangguan dalam berbicara, dan gangguan penglihatan. Apabila tidak segera mendapat penanganan, pasien dengan perdarahan subdural dapat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma akibat peningkatan tekanan intrakranial.^3,6,7

Diagnosis

Anamnesis riwayat dilakukan untuk mengetahui keluhan utama pada pasien dengan cara mengidentifikasi riwayat keluhan, di antaranya pusing, perubahan kesadaran, serta tanda dan gejala neurologis (seperti kelemahan pada ekstremitas). Namun, hal terpenting yang harus diidentifikasi pada saat anamnesis adalah mengetahui apakah terdapat riwayat cedera kepala yang berpotensi menyebabkan perdarahan.⁷ Pada pasien dengan usia lanjut, bisa saja riwayat cedera yang ditemukan sangat ringan namun tetap berakibat kepada menjadi perdarahan subdural.

Pemeriksaan fisik dilakukan untuk menilai tanda vital pada pasien, yaitu tekanan darah, laju pernapasan, saturasi oksigen dalam darah, dan ukuran pupil. Penilaian terhadap Skala Koma Glasgow (SKG) juga dilakukan untuk menilai status kesadaran pasien.⁷

Diagnosis untuk perdarahan subdural hanya dapat ditegakkan melalui pemeriksaan radiologis.² Pada pemeriksaan CT Scan, perdarahan subdural akut memberikan gambaran hyperdense (berdensitas tinggi) berbentuk bulan sabit.⁴

Pemeriksaan ini juga dapat digunakan untuk menentukan permulaan karena densitas darah akan menurun seiring dengan berjalannya waktu. Pada perdarahan subdural kronik umumnya akan ditemukan gambaran hypodense (berdensitas rendah) berbentuk bulan sabit pada otak. Perubahan densitas dari ini menandakan perdarahan yang lebih lama karena densitas darah akan menurun seiring dengan berjalannya waktu akibat pecahnya molekul darah.⁴

Gambar 2. Gambaran perdarahan subdural akut (kiri) dan kronik (kanan) pada pemeriksaan CT Scan. ⁴

Tata Laksana

Pada kasus perdarahan subdural akut, penanganan yang umumnya diberikan terhadap pasien berupa penanganan tanpa operasi. Penanganan tanpa operasi yang dapat dilakukan antara lain mempertahankan airway, breathing¸ and circulation (ABC), menjaga tekanan darah pasien untuk mengurangi perluasan perdarahan, dan mempertahankan tekanan intrakranial <22 mmHg.⁷

Operasi dapat diindikasikan pada pasien dengan ukuran gumpalan darah >10 mm, pergeseran otak dari titik tengah >5 mm, atau memiliki SKG <9. Pasien dengan perdarahan subdural kronik umumnya diberi penanganan berupa kraniotomi (pembukaan tengkorak), terutama ketika pasien menunjukkan gejala akibat akumulasi darah yang menekan otak.^2,8

Komplikasi dan Prognosis

Prognosis perdarahan subdural sangat bergantung dengan tingkat keparahan perdarahan yang terjadi. Namun, prognosis dapat memburuk apabila perdarahan sudah memengaruhi jaringan otak. Komplikasi perdarahan subdural umumnya berupa gejala akibat gangguan vaskular atau massa yang mendesak otak, seperti edema serebral difus, pembengkakan, pergeseran otak besar, iskemia serta infark.^1,2

Reviewer: Filbert Liwang, S.Ked. (Maret 2020)

Referensi

1. Baehr M, FrotscherM. Duus’ topical diagnosis in neurology. 5th ed. Stuttgart: Thieme; 2012. p. 311.
2. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Harti R, Newell DW, et al. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery. 2006 Mar;58(3 Suppl):S16-24.
3. Waxman SG. Clinical neuroanatomy. 27th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2013. p. 169-80.
4. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn’s brain imaging, pathology, and anatomy. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2018. p. 26-33.
5. Snell RS. Clinical neuroanatomy. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 23.
6. Frosch MP, Anthony DC, Girolami UD. The central nervous system. In: Kumar V, Abbas AK, Aster JC, eds. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015. p. 1262.
7. Fomchenko EI, Gilmore EJ, Matouk CC, et al. Management of subdural hematomas: part I. medical management of subdural hematomas. Curr Treat Options Neurol. 2018 Jun 23;20(8):28
8. Almenawer SA, Farrokhyar F, Hong C, Alhazzani W, Manoranjan B, Yarascavitch B, et al. Chronic subdural hematoma management: a systematic review and meta-analysis of 34,829 patients. Ann Surg. 2014 Mar;259(3):449-57.