Persalinan dan Kelahiran Preterm

Definisi & Informasi Umum

Persalinan preterm didefinisikan sebagai kontraksi uterus yang menyebabkan perubahan serviks (pelunakan, pendataran, dan dilatasi) pada usia kehamilan di bawah 37 minggu. Hal ini dapat berujung pada kelahiran preterm (prematur), di mana fetus dilahirkan di antara usia kehamilan 20-37 minggu.1-3 World Health Organization (WHO) memprediksi sekitar 15 juta bayi terlahir prematur setiap tahunnya. Kelahiran prematur sendiri merupakan penyebab kematian tertinggi (sekitar 1 juta) anak di bawah usia 5 tahun. Indonesia berada pada posisi ke-5 dengan jumlah kelahiran preterm 675.700 kasus setiap tahun.2

Kelahiran preterm dikelompokkan menjadi empat berdasarkan usia kehamilan:1-4

  • preterm ekstrem (<28 minggu)
  • preterm awal (28-32 minggu)
  • preterm moderat (32-34 minggu)
  • preterm akhir (34-37 minggu)

Namun, perlu dipahami bahwa terdapat beberapa indikasi medis yang menuntut dokter untuk mengambil tindakan melahirkan preterm seperti risiko makrosomia (bayi besar), infeksi intra amnion, hambatan pertumbuhan janin, oligohidramnion, abruptio plasenta, preeklampsia atau eklampsia.1,4

Tanda & Gejala

Pada persalinan preterm, biasanya ibu akan merasakan kontraksi progresif (semakin menguat dari waktu ke waktu). Kontraksi ini berbeda dengan kontraksi pada masa kehamilan (kontraksi Braxton-Hix) yang tidak progresif dan hilang timbul. Persalinan preterm dapat disebabkan oleh berbagai macam faktor, sehingga riwayat kondisi pasien, terutama yang berhubungan dengan kehamilan, menjadi penting. Beberapa tanda dan gejala berikut juga menjadi penanda persalinan preterm yang perlu segera diperiksakan ke dokter:1,3,4

  • perubahan tipe dan jumlah cairan vagina
  • peningkatan tekanan pelvis atau abdomen bawah
  • nyeri punggung bawah yang terasa tumpul
  • kram abdomen
  • pecahnya membran amnion (keluarnya cairan amnion)

Bayi yang lahir prematur, selain berat lahir yang kurang dan tubuh yang lebih kecil, biasanya akan mengalami gangguan fungsi tubuh karena belum matangnya beberapa fungsi organ antara lain1,3,4

  • lanugo (rambut halus) menyelimuti tubuh
  • hipotermia akibat gangguan termoregulasi dan kekurangan lemak tubuh
  • gangguan pernapasan akibat paru yang belum matang
  • hiporefleks (menyedot dan mengunyah) sehingga sulit untuk makan dan minum

Etiologi & Patogenesis

Penyebab spesifik dari persalinan dan kelahiran preterm tidak dapat ditentukan dengan jelas dan bersifat multifaktorial. Beberapa hal yang dapat menjadi faktor risiko sekaligus penyebab persalinan preterm antara lain1,3,4

  • kelahiran prematur sebelumnya
  • kehamilan multipel (lebih dari satu janin)
  • usia kehamilan di bawah 18 tahun atau di atas 40 tahun
  • jarak antar kehamilan kurang dari 6 bulan
  • hamil melalui program bayi tabung atau in vitro fertilization (IVF)
  • masalah anatomis uterus, serviks pendek (<25 mm pada usia kehamilan 16-24 minggu), atau plasenta
  • pendarahan vagina
  • gangguan cairan amnion: oligohidramnion dan polihidramnion
  • ketuban pecah dini/premature rupture of membrane (PROM)
  • gangguan janin: hambatan pertumbuhan janin dan anomali janin
  • infeksi amnion maupun saluran reproduksi bawah
  • tekanan darah tinggi dan/atas diabetes
  • berat badan kurang atau berlebih pada kehamilan
  • stres, seperti kematian dan KDRT
  • merokok dan penyalahgunaan obat
  • riwayat aborsi
  • ras Negroid

Persalinan aterm dan preterm berbeda pada tahap fisiologis maupun patologis. Prosesnya dapat terjadi secara akut dan progresif. Secara fisiologis, kehamilan menyebabkan pelepasan corticotropin-releasing hormone (CRH) dari plasenta yang menstimulasi produksi adenocorticotropin hormone (ACTH) pada janin. ACTH akan menginduksi produksi kortisol janin yang merangsang persalinan.4

Kelahiran prematur berhubungan dengan kontraksi yang secara patologis diakibatkan oleh sindrom respons inflamasi fetus (FIRS). Kondisi ini berhubungan dengan inflamasi sistemik yang meningkatkan kadar IL-6 (sitokin proinflamasi) sehingga memicu korioamnionitis. Inflamasi ini akan meningkatkan migrasi sel inflamasi menuju serviks, menyebabkan pelepasan sitokin dan prostaglandin yang memicu kontraksi serta pelunakan serviks. Jaringan serviks tersusun atas kolagen dan glikosaminoglikan yang didegradasi dalam proses pelunakan oleh aktivitas estrogen. Progesteron menjaga jaringan serviks dari degradasi tersebut. Hasil degradasi ini akan dideteksi sebagai fibronektin fetus dalam sekret servikovagina.4

Patofisiologi

Gejala yang muncul pada bayi prematur diakibatkan oleh pembentukan organ yang tidak matang dan melibatkan proses yang rumit. Gangguan pernapasan biasanya terjadi akibat surfaktan yang belum terbentuk dengan sempurna pada paru. Surfaktan adalah zat penurun tegangan permukaan sehingga paru dapat mengembang. Pembentukan sistem saraf seharusnya terus berlangsung hingga dilahirkan, hal yang tidak terjadi pada anak prematur sehingga perkembangan neurologis dapat terganggu dan berujung pada disfungsi kognitif dan perilaku. Retinopati dapat terjadi akibat pembentukan pembuluh darah tidak matur yang berlebih.4,5

Diagnosis

Diagnosis persalinan preterm dapat ditegakkan saat terjadi perubahan serviks dengan melakukan pemeriksaan fisik pelvis. Dilatasi serviks 2-3 cm pada usia di bawah 34 minggu menjadi prediktor kuat akan terjadinya kelahiran prematur. Pengawasan kontraksi yang terjadi menjadi sangat penting. Dokter akan melakukan beberapa pemeriksaan untuk menentukan apakah ibu memerlukan rawat inap. Pemeriksaan meliputi ultrasonografi transvaginal (TVUS) untuk mengukur panjang serviks dan pengukuran kadar protein fetal fibronectin jika keluar cairan dari vagina. Protein ini berhubungan dengan kemungkinan terjadinya kelahiran preterm.1,4,6

Tidak semua persalinan preterm dilanjutkan dengan kelahiran preterm. Namun, sekitar 10% ibu yang mengalami persalinan preterm akan melahirkan dalam 7 hari setelahnya. Sedangkan 30% persalinan preterm akan berhenti dan ibu dapat melahirkan aterm (cukup bulan). Saat bayi akhirnya dilahirkan secara prematur, segera setelah dibawa ke unit gawat darurat neonatus atau neonatal intensive care unit (NICU), akan dilakukan serangkaian tes untuk memeriksa kemungkinan komplikasi. Pemeriksaan ini meliputi, tetapi tidak terbatas pada hal-hal berikut1,4,6

  • frekuensi napas dan detak jantung
  • cairan masuk dan keluar melalui mulut (oral) ataupun intravena (IV)
  • tes darah (bergantung kebutuhan pemeriksaan)
  • ekokardiogram
  • USG
  • pemeriksaan mata

Tata Laksana

Tata laksana persalinan prematur akan menyesuaikan dengan usia kehamilan. Perlu dicatat bahwa pada PROM (ketuban pecah dini), bayi harus segera dilahirkan berapa pun usia kehamilan.1,4,6

  • Usia kehamilan <34 minggu: jika membran amnion masih utuh, ibu biasanya akan dirawat inap dan diberikan tokolitik (antikontraksi) dalam 48 jam untuk menghambat kontraksi1,4
  • Usia kehamilan >34 minggu: jika membran amnion masih utuh, ibu biasanya dipantau dalam 4-6 jam dan dipulangkan jika tidak ada dilatasi serviks progresif, hasil tes reaktif adalah non-stres reaktif (janin dalam kondisi baik), dan komplikasi kehamilan lainnya disingkirkan.1,4

Sebagai pencegahan, dokter akan meminta ibu untuk mengurangi aktivitas berat terutama yang melibatkan mengangkat beban berat. Pemberian progesteron untuk mengurangi kontraksi uterus juga dapat dilakukan. Penjahitan serviks untuk sementara (terutama bagi ibu dengan serviks pendek) dapat memberikan tahanan pada uterus.1,4,6

Obat-obatan tokolitik biasanya digunakan di bawah 34 minggu dan pada pasien tanpa kontraindikasi berupa preeklampsia, anomali janin, kematian intrauterus, korioamnionitis, pendarahan, dan penyakit jantung ibu. Obat-obatan tokolitik dikelompokkan sebagai berikut4

  • penyekat kanal kalsium (CCB): nifedipin
  • agonis beta-2: terbutalin
  • inhibitor COX: indometasin (tidak melebihi 48 jam karena dapat menutup ductus arteriosus secara prematur)
  • nitrit oksida (NO)
  • antagonis reseptor oksitosin-vasopresin: atosiban
  • magnesium sulfat: pemberian magnesium sulfat harus diikuti monitor refleks tendon, keluaran urine, tanda vital, kadar magnesium, dan frekuensi napas.

Bayi prematur harus segera mendapat perawatan khusus untuk menunjang fungsi organ-organ yang belum matang. Tata laksana suportif meliputi4,6

  • inkubator: bayi prematur memiliki kemampuan kontrol suhu yang lebih rendah sehingga inkubator diperlukan untuk menjaga suhu tubuh tetap normal
  • monitor tanda-tanda vital (TTV) meliputi suhu, tekanan darah, denyut nadi, dan frekuensi¬† napas
  • pemberian nutrisi enteral dan parenteral: pada awalnya bayi akan mendapatkan nutrisi parenteral (tidak melalui saluran cerna) secara intravena (infus) yang kemudian dilanjutkan dengan pemberian nutrisi enteral (termasuk ASI) via selang makan.
  • lampu bilirubin: bayi prematur biasanya mengalami jaundice (kuning) akibat fungsi hati yang belum sempurna. Lampu ini akan menguraikan bilirubin berlebih yang belum bisa diuraikan oleh hati.
  • transfusi darah: terutama pada bayi yang darahnya diambil secara berulang
  • menunda pemutusan tali pusat (corda umbilicalis)

Pemberian obat-obatan juga dilakukan untuk mematangkan organ prematur ataupun mencegah komplikasi antara lain4,6

  • kortikosteroid: membantu pematangan organ terutama paru
  • surfaktan: mengobati gangguan pernapasan
  • fine-mist: untuk membantu pernapasan
  • anti vascular endothelial growth factor (VEGF) seperti bevacizumab: menghambat pertumbuhan pembuluh darah (angiogenesis) pada mata sehingga tidak terjadi retinopathy of prematurity (ROP). ROP biasanya menyerang bayi prematur di bawah 31 minggu dengan berat lebih rendah dari 1250 gram
  • antibiotik: diberikan jika ada risiko infeksi
  • diuretik: meningkatkan keluaran urine untuk mengatasi kelebihan cairan
  • obat-obatan untuk menutup patent ductus arteriosus (PDA) seperti indometasin

Komplikasi & Prognosis

Komplikasi dapat terjadi pada bayi maupun ibu. Pada ibu, risiko kejadian penyakit kardiovaskular akan lebih tinggi. Bayi preterm memiliki kemungkinan yang lebih tinggi menderita berbagai penyakit. Saat lahir preterm, beberapa fungsi tubuh belum berkembang sempurna. Selain itu, berat lahir memengaruhi prognosis dan komplikasi yang dapat terjadi. Semakin muda usia kehamilan, makin kecil berat lahir, semakin parah komplikasi yang dapat terjadi dan menyebabkan kematian. Data WHO menunjukkan 90% bayi preterm ekstrem akan meninggal dalam beberapa hari pertama. Komplikasi yang terjadi dapat berupa komplikasi jangka pendek maupun jangka panjang.1,2,4

Komplikasi jangka pendek pada bayi biasanya terjadi dalam rentang waktu 1 minggu meliputi4,6

  • gangguan pernapasan: kondisi ini menjadi yang paling umum sebagai komplikasi kelahiran preterm mengingat paru belum sepenuhnya berkembang pada bayi prematur
  • penyakit jantung bawaan
  • gangguan otak
  • gangguan kontrol suhu tubuh
  • gangguan pencernaan
  • gangguan hematologi (darah)
  • gangguan metabolisme
  • gangguan sistem imun

Komplikasi jangka panjang pada bayi biasanya terjadi pada tahap perkembangan selanjutnya meliputi4,6

  • gangguan perkembangan neurologis (otak)
    • palsi serebral
    • gangguan kognitif
    • gangguan penglihatan, salah satunya ROP
    • gangguan pendengaran
    • gangguan perilaku dan psikologis antara lain
    • gangguan gigi
    • penyakit kronik

Referensi

  1. Preterm labor and birth [Internet]. Washington DC: ACOG; 2019 Jan [cited 2020 Jan 19]. Available from: https://www.acog.org/Patients/FAQs/Preterm-Labor-and-Birth?IsMobileSet=false
  2. Preterm birth [Internet]. Geneva: WHO; 2018 Feb 19 [cited 2020 Jan 19]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth
  3. Premature birth: symptom and cause [Internet]. Minnesota: Mayo Clinic; 2017 Dec [cited 2020 Jan 19]. Available from: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/premature-birth/symptoms-causes/syc-20376730
  4. Suman V, Luther EE. Preterm labor [Internet].  Treasure Island: StatPearls Publishing; 2019 Jan [cited 2020 Jan 19]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536939/
  5. Retinopathy of prematurity [Internet]. Maryland: NIH; 2019 Jul [cited 2020 Jan 19]. Available from: https://www.nei.nih.gov/learn-about-eye-health/eye-conditions-and-diseases/retinopathy-prematurity
  6. Premature birth: diagnosis and treatment [Internet]. Minnesota: Mayo Clinic; 2017 Dec [cited 2020 Jan 19]. Available from: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/premature-birth/diagnosis-treatment/drc-20376736

Share your thoughts