Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS)

Definisi & Informasi Umum

Polycystic ovarian syndrome (PCOS) atau sindrom ovarium polikistik (SOPK) adalah gabungan kondisi klinis dan biokimia: disfungsi ovulasi (oligomenorea), hiperandrogenisme, dan ovarium polikistik (OPK). Sering kali PCOS muncul sebagai komplikasi dari obesitas, hiperinsulinemia, dan infertilitas. Sebagian besar pasien berada pada usia subur (6,6% wanita usia subur). Prevalensi pada wanita Asia Timur (5%) dan Asia Tenggara lebih kecil dibandingkan wanita Kaukasia (11-20%). PCOS memiliki empat fenotipe:^1,2

1. PCOS jelas: disfungsi ovulasi, hiperandrogensime, dan OPK
2. Ovulatory PCOS: hiperandrogenisme dan OPK dengan siklus menstruasi normal
3. Non-PCO PCOS: disfungsi ovulasi dan hiperandrogenisme tanpa OPK
4. Normoandrogenic PCOS: disfungsi ovulasi dan OPK dengan androgen normal (hanya ada pada kriteria Rotterdam)

Tanda & Gejala

Sebagian pasien tidak tampak memiliki gejala, tetapi sindrom ovarium polikistik harus dicurigai jika ditemukan^1,2

• hiperandrogenisme klinis (hirsutisme, jerawat, dan alopecia/kebotakan androgenik)
• gangguan siklus menstruasi (oligomenorea atau amenorea) atau infertilitas
• tanda resistensi insulin seperti akantosis nigrikans atau skin tag.

Etiologi & Patogenesis

Hingga saat ini, etiologi pasti sindrom ovarium polikistik masih belum jelas, tetapi diduga berhubungan dengan resistensi insulin yang disebabkan oleh kombinasi faktor genetik, janin, dan lingkungan. Secara etiologi, PCOS diklasifikasikan menjadi empat:^1,2

• PCOS resisten insulin
• PCOS akibat pengobatan
• PCOS inflamasi
• PCOS tersembunyi

Faktor risiko genetik meliputi ibu dengan riwayat PCOS dan gangguan gen yang berhubungan dengan sintesis dan kerja androgen, persinyalan insulin, folikulogenesis, metabolisme, dan inflamasi diduga terlibat dalam PCOS. Merokok dan obesitas terutama pada kehamilan merupakan faktor risiko maternal yang juga meningkatkan risiko janin menderita PCOS. Sementara itu, janin yang terpapar androgen dalam jumlah besar juga menjadi faktor risiko terjadinya PCOS di kemudian hari.^1,2

Patofisiologi

Pada kondisi normal, menstruasi terjadi akibat menurunnya kadar progesteron (progesterone withdrawal) sehingga terjadi peluruhan endometrium. Progesteron memiliki fungsi mempertahankan ketebalan endometrium untuk mempersiapkan implantasi embrio dan kehamilan. Sementara itu, estrogen pada siklus menstruasi berperan dalam membuat endometrium lebih tebal. Pada kondisi PCOS, ovarium (folikel) tidak berkembang dengan baik. Folikel PCOS yang kecil tidak mencapai kondisi fisiologis, di mana seharusnya folikel dominan bertumbuh dan menghasilkan LH sehingga pada pertengahan siklus menstruasi kadar LH melonjak tinggi dan terjadi ovulasi (sel telur/ovum keluar dari folikel). Pada kondisi ini, folikel PCOS hanya akan menghasilkan banyak LH yang tidak mencapai ambang batas untuk ovulasi. Jika ovulasi tidak terjadi, kadar LH akan terus tinggi (seharusnya menurun pasca ovulasi), estrogen akan terus menerus diproduksi, akibatnya penebalan endometrium akan terus terjadi.^1,2

Penebalan ini tidak ditopang oleh produksi progesteron yang seharusnya dihasilkan oleh korpus luteum (folikel pasca ovulasi). Akibatnya, penebalan akan terus berlangsung hingga pada suatu waktu arteri spiralis yang mendarahi uterus tidak lagi dapat menyokong kebutuhan endometrium yang sangat tebal. Maka, terjadilah peluruhan endometrium (menstruasi) dengan waktu yang tidak teratur (tergantung kemampuan arteri spiralis menyokong pertumbuhan endometrium).^1,2

Sementara itu, gejala hiperandrogenisme muncul sebagai akibat berlebihnya hormon androgen yang bersifat laki-laki. Akibatnya, muncul penampilan yang biasanya didapatkan pada laki-laki: jerawat, rambut wajah (hirsutisme), dan kebotakan. Resistensi insulin juga turut menyebabkan produksi berlebih androgen.^1,2

Diagnosis

Dalam mendiagnosis PCOS setidaknya ada tiga hal yang harus dievaluasi:^1,2

• identifikasi komponen PCOS
• mengeksklusi kondisi lain dengan penampilan mirip PCOS
• identifikasi komorbiditas

Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik, harus digali seluruh riwayat menstruasi, gejala hiperandrogenisme, dan riwayat faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian PCOS seperti indeks massa tubuh (IMT) dan lingkar perut. Terdapat tiga kriteria diagnosis PCOS: (1) National Institutes of Health, (2) Androgen Excess and PCOS Society, dan (3) Rotterdam. Kriteria ini mendiagnosis jumlah penderita PCOS secara berbeda (6-20% bergantung kriteria). Kriteria diagnosis tercantum pada tabel di bawah ini. Seluruh kondisi yang mungkin menyerupai PCOS dan kelainan endokrin lainnya harus disingkirkan.^1,2

Disfungsi ovulasi meliputi gangguan siklus menstruasi (oligomenorea atau amenorea) dan anovulasi.^1,2

• oligomenorea didefinisikan sebagai periode tanpa menstruasi selama >35 hari tetapi <6 bulan (dewasa) atau jarak antarsiklus lebih dari 40-45 hari
• amenorea didefinisikan sebagai periode tanpa menstruasi selama 6-12 bulan (jika sudah pernah menstruasi)

Hiperandrogenisme dapat didefinisikan secara klinis maupun biokimia. Secara biokimia, hiperandrogenisme merupakan peningkatan kadar testosteron total (atau bebas). Sementara itu, hiperandrogenisme klinis ditentukan jika terdapat penampilan^1,2

• hirsutisme: pertumbuhan rambut berlebih pada wanita dengan pola pria
• jerawat
• alopecia/kebotakan androgenik (kebotakan akibat androgen) biasanya dinilai melalui skala Ludwig

OPK didefinisikan berbeda dengan kriteria yang berbeda.^1,2

• Kriteria Rotterdam: menggunakan USG, terdapat ≥12 folikel berukuran 2-9 mm dan/atau volume ovarium meningkat >10 mL tanpa folikel dominan
• Kriteria AE-PCOS: menggunakan USG dengan frekuensi ≥ 8MHz, terdapat ≥ 25 folikel berukuran 2-9 mm dan/atau volume ovarium meningkat >10 mL

Hiperandrogenisme dan gangguan menstruasi positif harus dilanjutkan dengan pemeriksaan USG untuk mendapatkan gambaran OPK. Bila OPK negatif, pasien perlu melakukan beberapa pemeriksaan tambahan meliputi^1,2

• tes progesteron midluteal untuk mengevaluasi anovulasi
• USG aktivitas ovarium dengan pemeriksaan serum progesteron
• kadar FSH, LH, dan estradiol pada hari 1-5 siklus menstruasi
• kadar hormon anti-Mullerian

Bila hiperandrogenisme positif tetapi tidak ada gangguan siklus menstruasi, pasien perlu melakukan pemeriksaan tambahan meliputi^1,2

• kadar androgen (testosteron total atau bebas)
• USG untuk mendapatkan gambaran OPK
• kadar hormon anti-Mullerian

Pada pasien remaja, kriteria diagnosisnya sedikit berbeda. Europe Society mendiagnosis PCOS pada remaja jika hiperandrogenisme klinis dan/atau biokimia ditemukan bersama dengan oligomenorea persisten. Kriteria ICPE mendiagnosis PCOS pada remaja jika hiperandrogenisme klinis dan/atau biokimia terpenuhi dengan penyebab lain hiperandrogen telah diekslusi ditambah menstruasi tidak teratur selama 2 tahun setelah menarke (mens pertama) atau amenorea primer. Bila pasien telah didiagnosis PCOS, penilaian kelainan metabolik lain yang meliputi pemeriksaan profil lipid dan gula darah harus dilakukan.^1,2

Tata Laksana

Terapi PCOS tidak dapat menyembuhkan, tetapi hanya bertujuan mengontrol gejala, mencapai keteraturan menstruasi, mencapai kehamilan, dan mencegah komplikasi. Terapi PCOS sangat bergantung pada keinginan pasien untuk hamil. Modifikasi gaya hidup menjadi penting meliputi makan bergizi, teratur, olahraga, menurunkan berat badan jika diperlukan. Pemberian obat anti obesitas diberikan jika tidak ada respons terhadap modifikasi gaya hidup. Operasi bariatrik (pengurangan ukuran lambung) dilakukan jika IMT melebihi 40 atau IMT melebihi 35 dengan risiko tinggi.^2,3

Pada pasien yang tidak ingin hamil terapi diberikan sebagai berikut^2,3

• Hirsutisme diatasi dengan kontrasepsi hormonal (dapat dikombinasi dengan anti androgen). Terapi kombinasi dilakukan jika hirsutisme berlangsung lebih dari 6 bulan, terjadi stres, dan tidak terjadi perbaikan setelah konsumsi kontrasepsi hormonal. Hirsutisme dapat diatasi dengan menghilangkan rambut secara permanen menggunakan elektrolisis atau laser
• Jerawat dapat diatasi dengan kontrasepsi hormonal, krim topikal (antibiotik, benzoil peroksida, tretinoin, atau adapalene), dan spironolakton (lini ke-2)
• Alopecia androgenik diatasi dengan antiandrogen (minoxidil) ditambah dengan kontrasepsi sebagai lini pertama. Jika diperlukan dapat dilakukan terapi laser, injeksi kulit kepala dengan plasma kaya platelet, transplantasi rambut, atau ketokonazol topikal

Bila pasien masih memiliki keinginan untuk hamil, kontrasepsi tidak digunakan. Hirsutisme diatasi dengan pendekatan kosmetik dan jerawat diatasi dengan krim topikal. Infertilitas pada pasien yang memiliki keinginan untuk hamil harus diatasi pertama-tama dengan modifikasi gaya hidup. Pemberian metformin (memperbaiki resistensi insulin) dan clomifen sitrat atau letrozol (stimulasi ovarium) dapat menjadi pilihan. Pada pasien yang gagal mencapai kehamilan dengan terapi lini pertama dapat diberikan gonadotropin atau menjalani program bayi tabung.^2,3

Komplikasi & Prognosis

PCOS merupakan penyakit jangka panjang yang tidak bisa disembuhkan. Oleh sebab itu, jika tidak ditangani dengan tepat akan menyebabkan komplikasi seumur hidup. Komplikasi awal dapat berupa disfungsi reproduksi (infertilitas) yang dapat berkembang menjadi komplikasi pada kehamilan, sindrom metabolik, obesitas, diabetes melitus tipe 2, penyakit kardiovaskular, dan tumor organ kewanitaan. Komplikasi kehamilan meliputi diabetes gestasional, makrosomia, hipertensi pada kehamilan yang mencakup preeklampsia dan hipertensi gestasional, dan risiko lahir prematur. Tumor organ kewanitaan meliputi kanker endometrium, payudara, dan ovarium. Selain itu, karena kurangnya produksi estrogen, risiko pengeroposan tulang menjadi lebih tinggi mengingat estrogen berperan dalam menjaga densitas tulang.⁴

Referensi

1. Evaluation of polycystic ovarian syndrome (PCOS) [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 1995 [updated 2018 Nov 30, cited 2020 Jan 17]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T917041.
2. Witchel SF, Oberfield SE, Peña AS. Polycystic Ovary Syndrome: Pathophysiology, presentation, and treatment with emphasis on adolescent Girls. J Endocr Soc. 2019 Jun 14;3(8):1545-1573.
3. Management of polycystic ovarian syndrome (PCOS) [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 1995 [updated 2019 Oct 10, cited 2020 Jan 17]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T1563539939972.
4. Peigne M, Dewailly D. Long term complications of polycystic ovarian syndrome (PCOS). Annales d’Endocrinologie. Sep 2014; 75(4): 194-9.