Preeklamsia

Definisi & Informasi Umum^1-3

Preeklamsia merupakan suatu gangguan pada masa kehamilan yang paling sering terjadi setelah minggu ke-20 kehamilan dan umumnya ditandai dengan proteinuria dan hipertensi. Hipertensi ini baru terjadi saat masa kehamilan, sedangkan tekanan darah ibu sebelumnya normal. Kondisi ini cukup serius dan merupakan salah satu penyebab utama dari mortalitas ibu di dunia. Secara global, diperkirakan bahwa preeklamsia menyebabkan komplikasi pada 2-8% kehamilan. Di Indonesia sendiri, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia tahun 2012 menyatakan bahwa sekitar 32,4% kematian ibu melahirkan disebabkan oleh hipertensi dalam kehamilan.

Tanda dan Gejala^1,4

Preeklamsia dapat terjadi dengan disertai gejala-gejala yang parah ataupun tidak. Pada preeklamsia yang disertai dengan tanda dan gejala yang parah, pasien umumnya dapat mengeluhkan keluhan-keluhan seperti berikut:

• Pusing dan nyeri kepala
• Gangguan penglihatan hingga kebutaan
• Perubahan status mental
• Nyeri ulu hati atau kuadran kanan atas abdomen
• Mual dan muntah

Apabila hipertensi telah disertai kejang, maka kondisi ini disebut eklamsia, manifestasi paling parah dari kelompok kejadian hipertensi pada masa kehamilan. Hal ini sangat berbahaya karena dapat menjadi penyebab kematian ibu yang signifikan.

Etiologi dan Patogenesis^2,4

Etiologi dari sebagian besar kasus hipertensi pada kehamilan sebenarnya tidak diketahui secara pasti, terutama pada preeklamsia. Namun, terdapat beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan risiko kejadian gangguan ini, yaitu

• Nulipara (belum pernah melahirkan sebelumnya) dan kehamilan multipel
• Kejadian preeklamsia pada kehamilan sebelumnya
• Hipertensi kronik
• Diabetes pra-gestasional atau gestasional
• Trombofilia
• Lupus eritematosus sistemik
• Indeks massa tubuh sebelum kehamilan >30
• Sindrom antifosfolipid
• Usia ibu >=35 tahun
• Penyakit ginjal

Mekanisme di balik terjadinya preeklamsia sebenarnya juga belum pasti, dan diduga dipengaruhi oleh beberapa faktor janin, ibu, dan lingkungan. Beberapa faktor yang diduga berperan penting dalam patogenesis preeklamsia adalah sebagai berikut:

• Intoleransi imunologi maternal
• Implantasi plasenta yang abnormal
• Faktor genetik, nutrisi, dan lingkungan

Perubahan kardiovaskular dan inflamasi

Patofisiologi^5,6

Dalam keadaan normal, seharusnya terjadi invasi arteri dan perkembangan pembuluh darah ibu untuk memberikan suplai darah yang cukup pada janin. Terjadi invasi trofoblas ke dalam lapisan arteri spiralis, sehingga lapisan otot berdegenerasi dan terjadi dilatasi arteri spiralis ini. Hal ini menyebabkan penurunan resistensi vaskular dan peningkatan aliran darah ke janin.

Pada kondisi preeklamsia, invasi arteri hanya terbatas pada desidua bagian superfisial, tidak sampai miometrium seperti pada kehamilan normal.  Akibatnya, arteri spiralis dan lapisan ototnya masih kaku dan keras, tetap sempit, dan tidak berdilatasi. Aliran darah ke plasenta pun menurun, sehingga terjadilah hipoperfusi plasenta dan janin, yang nantinya dapat berakibat pada pertumbuhan janin yang terhambat.

Gambar 1. Patofisiologi preeklamsia.⁵

Plasenta yang mengalami iskemia akan menyebabkan pembentukan radikal bebas. Radikal bebas yang menyerang membran sel juga akan mengubah asam lemak tidak jenuh yang terkandung di dalamnya menjadi peroksida lemak. Senyawa-senyawa reaktif ini memiliki potensi merusak membran sel, nukleus, dan juga protein.

Dampak yang ditimbulkan oleh peroksida lemak adalah kerusakan sel endotel, yang kemudian mengganggu fungsi serta mengubah struktur sel endotel. Hal ini disebut sebagai disfungsi endotel. Pada saat ini, disfungsi endotel akan memicu terjadinya beberapa hal:

• Mengganggu metabolisme prostaglandin, yaitu prostasiklin (PGE2), yang diproduksi oleh sel endotel. Prostaglandin berfungsi sebagai suatu vasodilator yang kuat.
• Agregasi trombosit pada sel endotel yang rusak. Proses agregasi trombosit ini akan memicu produksi tromboksan (TXA2)

Dari kedua hal tersebut, pada keadaan normal, kadar prostasiklin seharusnya lebih tinggi, namun pada preeklamsia, kadar tromboksan (vasokonstriktor) justru lebih tinggi, sehingga terjadi vasokonstriksi dan peningkatan tekanan darah. Selain itu, dapat pula terjadi peningkatan permeabilitas kapiler dan peningkatan faktor koagulasi yang dapat menyebabkan abnormalitas pada proses koagulasi. Sel endotel kapiler glomerulus juga dapat mengalami perubahan, yang disebut glomerular endotheliosis.

Diagnosis^2,5

Diagnosis preeklamsia dilakukan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang dilakukan, misalnya pengukuran tekanan darah, urinalisis, pemeriksaan laboratorium darah, dan sebagainya.

Kriteria diagnosis untuk preeklamsia dapat dibagi menjadi kriteria untuk preeklamsia ringan dan berat. Kriterianya adalah sebagai berikut:

1. Preeklamsia ringan

• Hipertensi dengan tekanan darah >=140/90 mmHg pada usia kehamilan >20 minggu
• Proteinuria, dengan protein kuantitatif >=300 mg/24 jam atau tes urine carik celup (dipstick) +1

2. Preeklamsia berat
   • Hipertensi dengan tekanan darah >=160/110 mmHg pada usia kehamilan >20 minggu
   • Proteinuria, dengan protein kuantitatif lebih dari 5 g/24 jam atau tes urin carik celup (dipstick) +2
   • Atau disertai keterlibatan organ lain, seperti
     100. Trombositopenia (<100.000 sel/mL)
     101. Peningkatan SGOT/SGPT, nyeri kuadran kanan atas abdomen

• Gangguan penglihatan, skotoma, dan nyeri kepala

1. Edema paru
2. Hemolisis mikroangiopatik
3. Sindrom HELLP, yang ditandai hemolisis (kehancuran sel darah merah), peningkatan enzim hati, dan trombositopenia
   

Tata Laksana²

Untuk tata laksana preeklamsia ringan, pasien dianjurkan untuk rawat jalan dengan pengawasan dan kunjungan antenatal yang lebih sering, serta istirahat yang banyak. Kondisi ibu harus terus dipantau, dan diberi diet yang rendah karbohidrat, lemak, dan garam tetapi cukup protein. Sementara itu, untuk preeklamsia berat, ibu harus segera dirujuk ke rumah sakit dan diberi MgSO₄ untuk mencegah terjadinya kejang.

Hipertensi pada ibu hamil dapat dikontrol dengan terapi farmakologis. Ibu yang hipertensi dapat diberikan nifedipine 4×10-30 gram per oral (p.o.), atau nikardipin 5 mg/jam intravena, atau metildopa 2×250-500 mg p.o. Perlu diperhatikan, antihipertensi golongan ACE inhibitor, ARB dan klorotiazid merupakan kontraindikasi pada ibu hamil.

Untuk pemberian MgSO₄, dilakukan dengan pemberian dosis awal 4 gram untuk mencegah kejang atau kejang berulang, dan kemudian dilarutkan dalam 10 mL akuades, diberikan secara IV selama 20 menit. Namun, pemberian MgSO₄ dilakukan dengan syarat tersedianya kalsium glukonat 10% sebagai antidot, terdapat refleks patella, dan jumlah urine minimal 0,5 mL/kgBB/jam. Pemberian MgSO4 harus sebagai bolus lambat karena rasa panas dan tidak nyaman yang ditimbulkan.

Komplikasi dan Prognosis

Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu antara lain adalah eklamsia (hipertensi yang sudah disertai kejang), gangguan ginjal, serta komplikasi lain yang lebih jarang terjadi, misalnya gagal jantung, infark miokardium, stroke, kebutaan, dan sebagainya. Sementara itu, beberapa komplikasi janin yang dapat terjadi adalah pertumbuhan janin yang terhambat, abrupsio plasenta, oligohidramnion, hingga kematian janin.

Referensi

1. Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia. Panduan praktik klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama. Jakarta: Ikatan Dokter Indonesia; 2017.
2. ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol. 2019 Jan;133(1):e1-e25.
3. Mengenal preeklamsia pada ibu hamil [Internet]. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2018 Apr 19 [cited 2020 Apr 30]. Available from: http://www.yankes.kemkes.go.id/read-mengenal-preeklamsia-pada-ibu-hamil-3918.html
4. Lim KH. Preeclampsia. Medscape [Internet]. 2018 Nov 29 [cited 2020 Apr 14]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/1476919-overview#a3
5. Prawirohardjo S. Ilmu kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008. p.532-40.
6. Phipps EA, Thadhani R, Benzing T, Karumanchi SA. Pre-eclampsia: pathogenesis, novel diagnostics and therapies. Nature Reviews Nephrology; doi:10.1038/s41581-019-0119-6
7. Leeman L, Fontaine P. Hypertensive disorders of pregnancy. Am Fam Physician 2016 Jan 15;93(2):121