Ruptur Perineum

Definisi & informasi umum

Ruptur atau robekan perineum merujuk pada trauma apapun baik spontan maupun iatrogenik yang terjadi pada area perineum wanita saat melahirkan. Diperkirakan sebanyak 85% wanita yang melahirkan per vaginam mengalami robekan perineum pada berbagai derajat, namun hanya 0,6-11% persalinan per vaginam yang berakibat pada robekan derajat tiga atau empat.  Ruptur perineum dapat diklasifikasikan menjadi empat derajat berdasarkan kedalaman robekan, yaitu:^1-3

• derajat 1: robekan sebatas pada mukosa vagina atau kulit perineum
• derajat 2: robekan mencapai otot-ototperineum namun tidak mencapai sfingter ani
• derajat 3: robekan mencapai sfingter ani

1. 3a: <50% tebal sfingter ani eksternus
2. 3b: >50% tebal sfingter ani eksternus
3. 3c: seluruh sfingter ani internus

• derajat 4: robekan hingga epitel anus

Tanda & Gejala

Biasanya robekan perineum dapat diamati langsung saat persalinan ditandai dengan perdarahan dan adanya robekan.¹

Etiologi & Patogenesis

Pada persalinan per vaginam, dorongan kepala bayi menyebabkan peregangan pada perineum. Apabila perineum tidak mampu menahan tekanan dorongan, robekan dapat terjadi. Faktor risiko robekan perineum meliputi faktor maternal, fetal, dan intrapartum. Faktor risiko maternal antara lain nulipara, etnis Asia, persalinan per vaginam pasca operasi Caesar, usia ibu <20 tahun, dan perineum pendek (<25 mm). Faktor risiko fetal meliputi makrosomia (berat lahir >4000 g), distosia bahu, dan posisi oksiput posterior. Faktor risiko intrapartum berkaitan dengan hal-hal yang terjadi saat persalinan, seperti penggunaan instrumen (forsep/vakum), partus macet (pemanjangan kala II), penggunaan oksitosin atau epidural, episiotomi (insisi perineum saat persalinan), dan posisi litotomi.^1,2

Teknik episiotomi mediolateral (45-60^o dari sumbu vertikal) direkomendasikan untuk mengurangi risiko trauma sfingter ani. Meskipun episiotomi dilakukan untuk mencegah robekan perineum lebih berat, studi menunjukkan adanya peningkatan risiko robekan derajat 3 dan 4 pada wanita multipara. Oleh karena itu, episiotomi hanya direkomendasikan pada kondisi sebagai berikut¹

• kemungkinan tinggi robekan derajat tiga dan empat
• distosia
• kebutuhan mempercepat persalinan
• riwayat mutilasi genital wanita

Diagnosis

Umumnya robekan perineum dapat langsung ditemukan tenaga kesehatan pasca persalinan. Tanda terjadinya robekan perineum adalah perdarahan dari jalan lahir, namun harus digali kemungkinan penyebab perdarahan intrapartum lainnya seperti atonia uterus, plasenta lahir tidak lengkap, atau adanya masalah pembekuan darah. Diagnosis ditegakkan secara klinis melalui pemeriksaan genitalia eksterna untuk mengidentifikasi derajat robekan. Pemeriksaan memerlukan pencahayaan yang baik. Pemeriksaan colok dubur dilakukan untuk setiap trauma genitalia.¹

Tata Laksana

Robekan derajat I tidak membutuhkan penanganan medis dan dapat sembuh sendiri. Sementara robekan derajat II-IV memerlukan perineorafi (penjahitan) untuk dapat menutup robekan. Untuk robekan derajat III dan IV, sebaiknya penjahitan dilakukan dokter spesialis obstetri dan ginekologi, sedangkan luka derajat I dan II dapat dirawat tenaga kesehatan lainnya (dokter, bidan, perawat, dll). Anestesi umum maupun lokal digunakan dalam kasus trauma berat. Pemeriksaan colok dubur (rectal touche) setelah penjahitan diperlukan untuk memastikan tidak ada material tertanam dalam mukosa rektum.^1-3

Komplikasi & Prognosis

Robekan perineum utamanya akan menyebabkan perdarahan pasca persalinan. bergantung pada derajatnya, robekan perineum dapat berakibat inkompetensi otot-otot perineum. Risiko rekurensi bahkan setelah riwayat trauma derajat tinggi terbilang rendah. Sebanyak 60-80% kasus tidak menimbulkan gejala dalam 12 bulan pasca perineorafi. Pada sebagian kasus, inkontinensia alvi (tidak mampu menahan BAB) dan ketidakmampuan menahan kentut/flatus terjadi terutama akibat robekan sfingter ani eksternus.^1-3

Referensi

1. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 – . Record No. T905376, Perineal Trauma and Repair in Labor and Delivery; [updated 2018 Nov 30, cited 2020 Oct 28]. Available from: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T905376.
2. Goh R, Goh D, Ellepola H. Perineal tears – a review. Australian Journal of General Practice. 2018; 47(1-2): DOI: 10.31128/AFP-09-17-4333
3. Perineal tears during childbirth [Internet]. London: Royal College of Obstetricians and Gynecologists; 2020 [cited 2020 Oct 29]. Available from:  https://www.rcog.org.uk/en/patients/tears/tears-childbirth/