Sepsis

Definisi & Informasi Umum Penyakit

Definisi

Menurut Konsensus Internasional Ketiga tentang Definisi Sepsis dan Syok Septik (Sepsis-3), sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam nyawa, disebabkan oleh gangguan respons inang terhadap infeksi. Dalam istilah awam, sepsis adalah kondisi ketika respons tubuh terhadap infeksi justru mencederai jaringan dan organ tubuh sendiri.

Disfungsi organ dapat diidentifikasi sebagai perubahan total nilai SOFA (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment) sebanyak ≥2 poin setelah terjadinya infeksi.

Klasifikasi

Klasifikasi sepsis merujuk pada tingkatan yang dijabarkan pada tabel di bawah.

Tabel 1. Klasifikasi Sepsis
Sumber: J Emerg Med Trauma Surg Care. 2016;3(1):1-7.

Epidemiologi

Sepsis adalah kondisi dengan morbiditas dan mortalitas tinggi. Insidensinya mencapai 132-300 per 100.000 penduduk dunia, berdasarkan International Classification of Disease, dengan mortalitas di atas 50%. Di Amerika Serikat, pada satu tahun terdapat 1,7 juta orang dewasa serta 3 juta bayi baru lahir dan 1.2 juta anak-anak menderita sepsis setiap tahunnya.

Sepsis merupakan manifestasi klinis infeksi yang dapat diperoleh baik di masyarakat maupun di fasilitas kesehatan. Patogen infeksius apapun berpotensi menimbulkan sepsis. Pasien dengan patogen resisten antibiotik diketahui memiliki tingkat mortalitas rumah sakit yang lebih tinggi.

Siapa saja yang terinfeksi oleh patogen dapat mengalami sepsis. Namun, kaum rentan seperti lansia, wanita hamil, bayi baru lahir, pasien yang dirawat di rumah sakit, penderita HIV/AIDS, sirosis hati, penyakit ginjal, kanker, orang yang tidak memiliki limpa, dan penderita penyakit autoimun memiliki risiko yang lebih tinggi.

Tanda dan Gejala

Manifestasi Klinis

Penderita sepsis dapat menunjukkan tanda dan gejala berikut:

1. Demam, merupakan manifestasi yang paling umum
2. Hipotensi, terjadi pada sekitar 40% pasien sepsis
3. Agitasi (kecemasan) sering terjadi pada pasien lansia
4. Kulit dingin dan basah
5. Waktu pengisian kembali kapiler (capillary refill time) lebih dari 2 detik
6. Takikardia (detak jantung cepat)
7. Nyeri otot
8. Hiperglikemia
9. Hipoglikemia (jarang)
10. Manifestasi klinis lainnya yang terjadi pada kulit, sistem pencernaan, saluran reproduksi, saluran kemih, darah, hati, sistem saraf, paru-paru, dan ginjal.

Etiologi dan Patogenesis

Etiologi

Mikroba bakteri adalah organisme penyebab yang paling umum (dengan bakteri gram positif menyumbang sebanyak 30-50% penyebab kasus). Namun, infeksi jamur, virus, dan parasit juga menyebabkan sepsis pada sejumlah kecil pasien.

Patogenesis

Bakteri penyebab sepsis dapat masuk ke tubuh melalui berbagai cara. Orang-orang dapat memperoleh bakteri patogen karena infeksi sekunder, seperti dari kateter kandung kemih dan kateter vena sentral (untuk memasukkan antibiotik, sedatif, dan vasopresor).

Sepsis terjadi akibat interaksi kompleks mediator proinflamasi dan antiinflamasi dalam menanggapi invasi patogen. Mekanisme ini dapat menyebabkan kerusakan endotel, abnormalitas permeabilitas pembuluh darah, disfungsi pembuluh darah mikro, aktivasi jaras koagulasi, dan gangguan pengantaran oksigen pada jaringan yang berujung pada sepsis.

Bagan 1. Patogenesis sepsis
Sumber: Ann Med. 2015;47(4):289–300.

Patofisiologi

Sepsis terjadi akibat kombinasi faktor yang berhubungan dengan patogen yang menginvasi dan status imunitas inang.

Dari sisi patogen, bakteri memiliki faktor-faktor virulensi seperti glikokaliks dan adhesin yang memungkinkan kolonisasi, penghindaran bakteri dari sistem imun, dan pembentukan penyakit pada inang.

Bakteri gram negatif yang menyebabkan sepsis memiliki komponen lipid A lipopolisakarida (atau yang biasa disebut dengan endotoksin) yang menimbulkan respons dari inang. Sementara itu, dinding sel bakteri gram positif memiliki asam lipoteikoik yang memicu respons imunologis.

Eksotoksin bakteri yang berperan sebagai superantigen juga dapat menimbulkan sepsis, dengan cara mengikat kompleks imun dan reseptor sel T tanpa harus didahului dengan presentasi antigen. Interaksi reseptor ini menginduksi produksi sinyal kimia proinflamasi (sitokin) oleh sel T.

Tubuh mengenal antigen tertentu melalui pola molekuler patogen (pathogen-associated molecular patterns), contohnya lipopolisakarida dan flagellin pada bakteri gram negatif.

Sepsis menyebabkan disfungsi endotel, koagulopati, disfungsi sel, dan disfungsi kardiovaskular yang berkombinasi menimbulkan kegagalan multi-organ. Perubahan patofisiologis yang terjadi dapat dilihat pada bagan di bawah.

Bagan 2. Patofisiologi sepsis
Sumber: Clin Med (Lond). 2018;18(2):146–149.

Diagnosis

Tahap awal diagnosis adalah mencurigai adanya infeksi pada pasien. Infeksi ditandai oleh demam, menggigil, berkeringat, batuk-batuk, sakit tenggorokan, sesak nafas, leher kaku, nyeri saat berkemih, dan lain-lain. Biomarker yang dapat mengindikasikan adanya infeksi adalah prokalsitonin (PCT) dengan kadar >0,5-2 mg/L serta kenaikan level Interleukin-6 dan C-reactive protein. Leukositosis adalah ciri umum infeksi, dengan kadar leukosit > 11,000 per mm³ (11.0 × 10⁹/L).

Terdapat kriteria Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) untuk tahap awal untuk mendeteksi sepsis. Jika nilai qSOFA ≥ 2, pasien dapat dilakukan penilaian bukti-bukti disfungsi organ dengan kriteria Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Kriteria qSOFA adalah sebagai berikut:

• Laju respirasi ≥ 22/menit
• Glasgow Coma Scale < 15
• Tekanan darah sistolik ≤ 100 mmHg

Nilai qSOFA ≥ 2 juga dapat digunakan untuk mendiagnosis syok septik dengan kriteria sebagai berikut.

• Pasien membutuhkan terapi vasopressor untuk menjaga mean arterial pressure tetap ≥ 65 mmHg
• Laktat serum >2 mM, bertahan setelah resusitasi cairan yang cukup

Bagan 3. Alur Diagnosis Sepsis berdasarkan qSOFA dan SOFA
Sumber: emcrit.org/pulmcrit/problems-sepsis-3-definition/

Pasien yang memiliki nilai qSOFA ≥ 2 atau qSOFA ≤ 2 yang dicurigai menderita sepsis harus menjalani penilaian disfungsi organ dengan SOFA. Apabila nilai SOFA ≥ 2, diagnosis dapat ditegakkan. Namun apabila skor < 2, dokter harus memantau kondisi klinis dan menilai kembali kemungkinan diagnosis ini apabila terdapat tanda-tanda klinis.

Sistem penilaian SOFA melibatkan beberapa komponen, yaitu:

1. Respirasi (PaO₂/FIO₂)
2. Koagulasi (jumlah platelet)
3. Hati (kadar bilirubin)
4. Kardiovaskuler
5. Sistem saraf pusat (Glasgow Coma Scale)
6. Ginjal (kreatinin, output urine)

Tabel 2. Kriteria Diagnosis Sepsis Berdasarkan SOFA
Sumber: JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Tata Laksana

Sekalipun tingkat bertahan hidup sudah meningkat dalam 40 tahun terakhir, belum ditemukan terapi molekuler spesifik untuk kondisi sepsis selain terapi antimikroba. Manajemen yang bersifat segera untuk sepsis adalah:

• Resusitasi

Pemberian oksigen untuk menjaga saturasi oksigen di atas 95% harus dilakukan. Menurut algoritma ACLS, kekurangan cairan diatasi dengan pemberian cairan, transfusi darah, dan intervensi yang spesifik terhadap kasus. Juga disarankan untuk memberikan vasopressor.

Bagan 4. Algoritma Advanced Cardiac Life Support (ACLS) pada kasus syok, hipoperfusi, gagal jantung, dan edema pulmoner akut.
Sumber: Nursing2003. 2003;33:26-27

Resusitasi cairan dilakukan dengan menggunakan algoritma berikut.

Bagan 5. Algoritma resusitasi cairan pada sepsis
Sumber: Einstein (São Paulo). 2015;13(3):441–7.

Menurut kedua algoritma di atas, vasopressor diberikan pada kasus hipotensi yang menyertai kekurangan cairan, yaitu noradrenaline pada kasus Mean Arterial Pressure di bawah 65 mmHg (berdasarkan algoritma yang diusulkan oleh Assuncao MS, Corrêa TD, Bravim BA, dan Silva E) atau tekanan darah sistolik <70 mmHg (menurut algoritma ACLS).

• Terapi antimikrobial secara cepat

Dokter harus mengusahakan pemberian obat-obat antimikroba secepat mungkin, idealnya di dalam 1 jam setelah penerimaan pasien. Sebelum pemberian antibiotik, kultur darah harus dilakukan.

• Menjaga keseimbangan cairan

Volume urine dan jumlah cairan yang dimasukkan ke dalam tubuh harus dicatat.

• Kadar gula darah

Pada kondisi hiperglikemia, gula darah harus dijaga di bawah 10 mM dengan insulin intravena.

• Pengendalian sumber infeksi di dalam tubuh

Identifikasi sumber infeksi dapat dilakukan dengan mengetahui riwayat pasien dan pemeriksaan radiologis. Setelah ditemukan sumbernya, manajemen segera harus dilakukan seperti pembuangan efusi pleura, penutupan luka, atau pembuangan cairan abses intraabdominal.

Pencegahan sepsis dapat dilakukan dengan:

• Pencegahan infeksi, dengan menjaga kebersihan tubuh dan pemberian vaksin. Vaksin telah diproduksi untuk banyak virus penyebab sepsis, seperti cacar, tetanus, dan polio.
• Penanganan luka yang baik. Luka terbuka harus dibersihkan dengan tangan yang bersih. Selain itu, luka yang dalam mungkin membutuhkan penjahitan. Setelah itu, salep dan krim antibiotik dapat diberikan. Luka dapat ditutup dengan plester.

Tanda-tanda infeksi setelah luka adalah kemerahan di sekitar luka, rasa hangat di sekitar luka, peningkatan rasa nyeri, dan adanya zat yang keluar dari luka.

Komplikasi dan Prognosis

Pasien yang bertahan hidup dari sepsis memiliki tingkat mortalitas yang lebih tinggi setelah keluar dari rumah sakit, separah apapun tingkat keparahan penyakit yang diderita. Selain itu, penderita sepsis berat juga dapat mengalami gangguan stres pasca-trauma, disfungsi kognitif, disabilitas fisik, dan disfungsi paru-paru persisten setelah keluar dari rumah sakit.

Sepsis dapat menimbulkan beberapa komplikasi seperti:

• Komplikasi neurologis

Komplikasi ini meliputi ensefalopati (kerusakan otak), polineuropati (kerusakan beberapa saraf di waktu yang bersamaan), miopati (nyeri otot), sindroma Guillain-Barré (penyakit autoimun dimana sistem imun menyerang saraf), rhabdomyolisis (pemecahan otot rangka yang rusak), dan cedera otak traumatik atau stroke.

• Komplikasi lainnya, seperti koagulasi intravaskular yang tersebar, sindroma distres pernapasan akut, dan kegagalan organ.

Referensi

1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287
2. Pirozzi N, et al. Sepsis: epidemiology, pathophysiology, classification, biomarkers and management. J Emerg Med Trauma Surg Care. 2016;3(1):1-7.
3. Bullock B, Benham MD. Bacterial Sepsis. [Updated 2019 Feb 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537054/
4. Sepsis Data & Reports. Centers for Disease Control and Prevention. Accessed 14 March 2020. https://www.cdc.gov/sepsis/datareports/index.html
5. Gauer RL. Early recognition and management of sepsis in adults: the first six hours. Am Fam Physician. 2013 Jul 1;88(1):44-53.
6. Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical management. BMJ. 2016;:i1585.
7. Hall JB, Schmidt GA, Kress JP. Hall, Schmidt, and Wood’s principles of critical care. 4th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2015.
8. Cross AS. Anti-endotoxin vaccines: back to the future. Virulence. 2014;5(1):219–225. doi:10.4161/viru.25965
9. Kang S-S, Sim J-R, Yun C-H, Han SH. Lipoteichoic acids as a major virulence factor causing inflammatory responses via Toll-like receptor 2. Arch Pharm Res. 2016Aug;39(11):1519–29.
10. Leentjens J, Kox M, van der Hoeven JG, Netea MG, Pickkers P. Immunotherapy for the adjunctive treatment of sepsis: from immunosuppression to immunostimulation. Time for a paradigm change?. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(12):1287–1293. doi:10.1164/rccm.201301-0036CP
11. Evans T. Diagnosis and management of sepsis. Clin Med (Lond). 2018;18(2):146–149. doi:10.7861/clinmedicine.18-2-146
12. Know the Signs and Symptoms of Infection [Internet]. Centers for Disease Control and Prevention. Centers for Disease Control and Prevention; 2019 [cited 2020Apr10]. Available from: https://www.cdc.gov/cancer/preventinfections/symptoms.htm
13. Martin JB, Badeaux JE. Interpreting laboratory tests in iCrit Care Nurs Clin. 2017;29(1):119–30.
14. Riley LK, Rupert J. Evaluation of patients with leukocytosis. Am Fam Physician. 2015 Dec 1;92(11):1004-1011.
15. University of Vermont. PulmCrit- Top ten problems with the new sepsis definition [Internet]. EMCrit Project. 2017 [cited 2020Mar14]. Available from: https://emcrit.org/pulmcrit/problems-sepsis-3-definition/
16. ACLS pointers: Acute pulmonary edema, hypotension, and shock algorithm. Nursing2003. 2003;33:26-27,
17. Assuncao MSCD, Corrêa TD, Bravim BDA, Silva E. How to choose the therapeutic goals to improve tissue perfusion in septic shock. Einstein (São Paulo). 2015;13(3):441–7.
18. Prevention [Internet]. Sepsis Alliance. [cited 2020Mar14]. Available from: https://www.sepsis.org/sepsisand/prevention/
19. Karnatovskaia LV, Festic E. Sepsis: a review for the neurohospitalist. Neurohospitalist. 2012;2(4):144–153. doi:10.1177/1941874412453338
20. Polat G, Ugan RA, Cadirci E, Halici Z. Sepsis and Septic Shock: Current Treatment Strategies and New Approaches. Eurasian J Med. 2017;49(1):53–58. doi:10.5152/eurasianjmed.2017.17062