Teguran Ilmiah terhadap Kebiasaan Dokter dalam Menangani Batuk Pilek

Tabel 1. Terapi efektif dan tidak efektif batuk pilek pada anak dan dewasa. Diadaptasi dari AAFP 2012.

Jauh sebelum kelulusan dokter, apabila diingat, bab pertama fisika dan biologi pada sekolah menengah pertama adalah mengenai sifat seorang ilmuwan. Salah satu yang penulis ingat dan garisbawahi adalah sifat keterbukaan seorang ilmuwan terhadap pendapat baru, apalagi yang menyangkut bukti-bukti ilmiah yang mungkin saja bertolak belakang terhadap pengalaman empiris dan kebiasaan salah tentang terapi yang dilazimkan/ditoleransi selama pendidikannya.

ISPA atau infeksi saluran pernapasan akut, disebut juga dengan batuk pilek, common cold, selesma, dan dengan satu term yang kurang tepat: influenza, adalah salah satu kasus paling banyak dalam pelayanan primer atau pelayanan dokter keluarga. Penyakit self-limited ini hampir seluruhnya disebabkan oleh virus terutama rhinovirus, bukan influenza virus. Karena sifatnya yang self-limited maka itu target terapi bukanlah membunuh virus dan mengatasi infeksi, namun mengatasi gejala yang ada.

Banyak produk OTC (over-the-counter) yang bebas diperjualbelikan di pasaran baik untuk anak maupun dewasa, yang mengatasnamakan obat flu atau obat demam. Dokter harus memperingatkan agar berhati-hati dalam menggunakan produk-produk yang ada karena keamanan, dosis, efektivitasnya butuh perhitungan yang rinci. Obat tersebut termasuk dalam 20 besar substansi penyebab kematian anak kurang dari 5 tahun. Maka itu sebaiknya balita dibawa ke dokter untuk mengatasi batuk pilek. Namun, bagaimana kalau dokter pun ternyata sama-sama awam terhadap masalah batuk pilek, melakukan terapi tidak rasional dan tidak berbasis bukti?

Penggunaan Antibiotik itu Berbahaya?

Kita adalah dokter di tahun-tahun terakhir antibiotik masih bisa berjaya melawan bakteri. Kita akan dikalahkan apabila sikap kita tetap mengacuhkan rasionalitas penggunaannya. Kita sudah sering mendengar batuk pilek adalah infeksi virus sehingga tidak perlu diberikan antibiotik. Namun tidak sedikit dokter yang berkelit bahwa:

1. Antibiotik akan menangani infeksi sekunder
2. Tidak ada salahnya diberikan karena menunjukan suatu kewenangan kita sebagai dokter. Apabila pasien pulang hanya diberi sedikit obat dan nasehat, mereka bisa kecewa.
3. Biasanya selalu diberikan itu selama di pergaulan antar dokter dan di masa pendidikan saya.

Dari pernyataan tersebut kadang dokter lupa bahwa perbedaannya dengan paramedis (bidan, perawat, dsb) adalah keilmuannya, bukan hanya ijazahnya, lama pendidikannya, dan banyak uang yang dikeluarkan.

Arroll B et al ² dalam systematic reviewnya terhadap 4 penelitian menyimpulkan bahwa antibiotic tidak efektif untuk common cold dan acute purulent  rhinitis. Alasan A terbantahkan, karena meskipun ingus yang keluar berwarna hijau-kuning, antibiotik tidak efektif untuk menangani infeksi sekundernya. Tidak efektif disini berarti apabila diberikan antibiotik ataupun tidak, tidak ada gejala yang berkurang. Sudah tidak rasional lagi kita memberi antibiotik pada pasien batuk pilek dengan bukti yang sudah ada. Statement yang harus dipegang adalah common cold dan acute purulent rhinitis tidak membutuhkan antibiotik.

Terapi adalah Gimmick agar Menyenangkan Pasien?

Alasan B dan C adalah pelaziman hal yang salah. Sosiolog ada yang menyinggung hal ini dalam sebutan kelirumologi untuk hal keliru yang menjadi lazim, seperti: “Tidak lazim justru seorang dokter tidak memberikan antibiotik pada pasien batuk pilek meskipun bukti sudah terpampang nyata”. Padahal kita bisa banyak memberikan terapi yang lebih efektif dan menyenangkan sekaligus menyehatkan pasien setelah mengetahui bukti-bukti ilmiahnya.

Kapan perlu diberikan antibiotik?

Antibiotik perlu dipertimbangkan ketika pasien bukan batuk pilek, melainkan pneumonia, nyeri tenggorokan bacterial atau rhinosinusitis bakterial. Oleh sebab itu, dokter harus bisa menegakkan diagnosis pada pasien batuk pilek dan mengenal tanda-tanda bahaya/red flag.

Nyeri tenggorokan karena bakteri (Streptokokus Grup A) memiliki gambaran klinis tertentu yang akan dibahas di artikel Radang Tenggorokan. Skor Centor dengan modifikasi juga dapat digunakan untuk membuat keputusan klinis kasus nyeri tenggorokan. Pada intinya, tetap saja kemungkinan faringitis viral tidaklah kecil.

Rinosinusitis akut dengan bakteri adalah rinosinusitis yang memburuk setelah 5 hari. Gejala rhinosinusitis antara lain rinorea, hidung tersumbat, bersin, batuk, nyeri tekan wajah, nyeri kepala, ingus purulen, post nasal drip, napas bau, hiposmia, dan demam. Kriteria untuk curiga infeksi bakteri apabila kasus tersebut disertai dengan nyeri berat lokal, ingus purulent, demam >38C, dan peningkatan LED atau CRP. Apabila memenuhi kriteria gejala rhinosinusitis dan minimal 3 dari gejala yang disebutkan, maka antibiotik boleh diberikan.³ 

Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan interstitial. Gejala infeksi umumnya antara lain demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan, keluhan GI. Gejala respiratorinya antara lain sesak napas, retraksi dada, merintih, dan sianosis. pada bayi berusia kurang 2 bulan, pneumonia berat ditandai dengan napas >= 60 kali per menit, atau retraksi berat, tidak mau menetek, kejang, letargis, demam atau hipotermia, atau pernapasan ireguler. Pada balita lain, napas cepat >= 40 kali per menit, retraksi, tidak dapat makan minum, kejang, dan letargis, adalah kriteria pneumonia.²⁰ (Penegakkan diagnosis pneumonia selengkapnya mohon membaca referensi nomor 20)

Lalu pasien diobati apa?

A. Menangani batuk pilek pada pasien anak

Vapor rub⁴ (eg Vicks VaporRub™) dioleskan pada leher dan dada dapat menurunkan keparahan batuk dan meningkatkan kualitas tidur. Dosis 5-10 ml cukup sekali pakai;

Pemberian Zinc sulfat⁵ (eg DaryaZinc™, Zircum Kid™, Zinkid Zinc™) pada 24 jam pertama, bentuk tablet dispersible dengan pemanis maupun sirup dipertimbangkan sesuai dengan kesukaan anak;

Konsumsi madu buckwheat⁶/madu soba, yaitu madu yang berwarna gelap mulai dari 2.5-10.0 ml sekali pemberian

Asetilsistein⁷ (eg Fluimucil™, atau dengan campuran Paracetamol eg Sistenol™, Dorbigot™-sesuaikan dosis pada anak) pada anak lebih dari 2 tahun. Efek samping yang mungkin terjadi adalah muntah.

Pemberian inhalasi kortikosteroid dosis tinggi⁸ pada anak dengan wheezing (nebulizer/inhaler) misalnya Budesonide (eg Pulmicort™)

Irigasi dengan NaCl 0.9%⁹ pada tiap hidung 3-9 ml.

Paracetamol atau NSAID seperti Ibuprofen untuk meredakan demam dan nyeri. Jangan lupa, efektivitas terapi bergantung pada dosis. Sehingga dokter tidak boleh lupa menimbang berat dan menghitung dosis,

B. Penanganan tidak efektif pada pasien anak

Penggunaan kortikosteroid  pada anak yang tidak wheezing tidak efektif dalam menurunkan gejala. Echinaceae, karbosistein, DMP/Dextromethorphan, dipenhydramin, produk OTC antihistamin dengan/tanpa dekongestan, OTC antitusif dengan/tanpa bronkodilator, juga tidak superior dalam mengobati gejala batuk pada anak dibanding plasebo^2,7,10-13 Namun apabila terdapat riwayat alergi, komponen alergi juga dapat memperberat gejala sehingga penggunaan antihistamin, dekongestan, bisa dipertimbangkan.

Anak tanpa dehidrasi tidak perlu terlalu banyak minum air atau diberikan cairan tambahan melalui infus karena dapat menyebabkan hiponatremia. Pemberian ekstra cairan tidak dianjurkan. Pemberian isoprinosine tidak signifikan menurunkan gejala apabila diberikan untuk profilaksis maupun pengobatan. ^18-20

Pemberian suplemen herbal peningkat imun seperti Imboost Force™ (Echinaceae dll), Stimuno™ (Phyllantus niruri) belum penulis temukan referensi ilmiah yang mendukungnya dalam hal memperbaiki gejala batuk pilek pada dewasa maupun anak. Namun kedua suplemen tersebut mungkin saja dapat mencegah batuk pilek dengan meningkatkan daya tahan tubuh.

C. Menangani batuk pilek pada pasien dewasa

Dekongestan dengan atau tanpa antihistamin¹⁴. Paling banyak dijual dalam produk OTC dengan kandungan pseudoefedrin dan chlorpheniramine maleate ditambah Paracetamol misalnya Decolgen™, Inza™, atau juga ditambah DMP dan bahan lain seperti dalam Flumeco™, Intunal F™, Flucodin™, Fludane™, Alpara™, Tuzalos™ dan banyak produk lainnya. Banyak di antaranya perlu pertimbangan klinis terutama pada ibu hamil dan menyusui, penderita gangguan ginjal, hati, dan klausal lainnya. Di situlah peran seorang dokter.

Beberapa studi menunjukkan bahwa DMP maupun GG bermanfaat dalam menurunkan gejala batuk, beberapa studi menunjukkan ketidakefektifannya.¹ Penggunaan Ipratroprium inhalasi (eg Atrovent^TM)¹⁵ dapat menurunkan gejala batuk.

Pemberian NSAID seperti Ibuprofen¹¹⁶ dapat menurunkan gejala nyeri dari sakit kepala, sakit otot, dan sakit sendi. Naproxen (eg Naprosyn™)¹⁵ selain dapat menurunkan nyeri dapat juga memperbaiki gejala batuk.

Ekstrak daun sambiloto (Andrographis paniculata)¹⁷ dapat menurunkan gejala pada batuk pilek. Penggunaan Echinaceae salah satu kandungan Imboost Force™ (namun produk ini mengandung kandungan herbal lain yang belum penulis temukan manfaatnya) pada awal gejala dapat mempersingkat durasi dan menurunkan keparahan gejala.

Pemberian Zinc sulfat (eg DaryaZinc™) pada 24 jam pertama⁵ dapat berguna menurunkan keparahan dan durasi nyeri.

D. Penanganan tidak efektif pada pasien dewasa

Inhalasi uap, irigasi dengan NaCl 0.9%, justru tidak efektif pada pasien dewasa. Penggunaan antihistamin monoterapi, kodein, isoprinosine (Methisoprinol) dan Vitamin C juga tidak efektif dalam menurunkan gejala dibanding placebo.^{1, 18, 19}

Mengedukasi pasien agar tidak gampang batuk pilek

Pada pasien anak, terapi yang dapat mencegah batuk pilek antara lain Vitamin C, Zn sulfat, probiotik seperti Lactobacillus acidophilus, irigasi nasal dengan NaCl 0.9%, Chizukit (echinaceae, propolis, dan vitamin C).¹ Edukasi juga cara cuci tangan yang baik dan menjaga kebersihan. Pada pasien dewasa, bawang putih dan vitamin C dapat mencegah batuk pilek.¹

Disclaimer Penulis membuka diri untuk diskusi dan koreksi terhadap tulisan ini baik mengenai isi, opini, maupun merk yang disebutkan. Penulis tidak didukung secara finansial oleh pihak terutama perusahaan farmasi apapun dalam tulisan ini.

Penulis juga mengungkapkan keprihatinan terhadap maraknya pengobatan oleh perawat, mantri, bidan, apoteker, asisten apoteker, atau pihak yang tidak sepenuhnya memiliki wewenang dalam meresepkan obat. Seringkali penulis temui kasus bahwa pengobatan yang dilakukan lebih tidak rasional. Semoga Kementerian Kesehatan dan BPOM dapat mengawasi peredaran obat terutama yang bertuliskan “HARUS DENGAN RESEP DOKTER”

Tulisan ini tidak ditujukan pada orang awam untuk mengobati sendiri. Percayakan seluruhnya penanganan kesehatan Anda pada dokter yang Anda percaya.

Referensi

1. 1. Fashner J, Ericson K, Werner S, Treatment of the Common Cold in Children and Aduls. American Academy of Famiy Physicians. 2012;(7):Vol 86-2.
   2. Arrol B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD000247
   3. Said U, Afifah NH. Rinosinusitis. Dalam kapita selekta kedokteran edisi IV (editor: Pradipta EA et al). Media Aesculapius FKUI. 2014. P. 1046
   4. Paul IM et al. Vapor rub, petrolatum, and no treatment for children with nocturnal cough and cold symptoms. Pediatrics. 2010;126(6):109-1099.
   5. Singh M, Das RR. Zinc for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD001364
   6. Paul Im et al. Effect of honey, dextromethorphan, and no treatment on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2997;161(12):1140-1146
   7. Duijvestijn YC, et al. Acetylczsteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD003124
   8. McKean M, Ducharme F. Inhaled steroids for episodic viral wheeze of childhood. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001107
   9. Slapak I et.al. Efficacy of isotonic nasal wash (seawater) in the treatment and prevention of rhinitis in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134(1):67-74
   10. Panickar J, et al. Oral prednisolone for preschool children with acute virus induced wheezing. N Engl J Med. 2009;360(4);329-338.
   11. Linde K et al. Echinacea for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (1):CD000530
   12. Paul IM, et al. Effect of DMP, diphenhydramine, and placebo on nocturnal cough and sleep quality for coughing and their parents. Pediatrics. 2004;114(1):e85-e90.
   13. Douglas RM, et al, Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3);CD000980
   14. Smith SM, et al. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev, 2008;(1):CD001831
   15. Bolser DC. Cough supressantand pharmacologic protussive therapy: ACCP evdence based clinical practice guidelines. Chest. 2006;19:238-249S.
   16. Kim SY, et al. NSAID for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD0063262
   17. Poolsup N, et al. Andrographis panicuata in the symptomatic treatment of uncomplicated URTI: Syst rev of RCT. J Clin Pharm Ther. 2004;29(1):37-45
   18. Robert L. Muldoon, Linda Mezny, and George G. Jackson. Effect of Isoprinosine Against Influenza and Some Other Viruses Causing Respiratory Diseases. Antimicrob Agents Chemother. 1972 Sep; 2(3): 224–228.
   19. Donald M. Pachuta, Yasushi Togo, Richard B. Hornick, Andrew R. Schwarts,1 and Suketami Tominaga. Evaluation of Isoprinosine in Experimental Human Rhinovirus Infection. Antimicrob Agents Chemother. 1974 Apr; 5(4): 403–408. PMCID: PMC428983
   20. Indrawati W, Callistania C. Pneumonia. Dalam kapita selekta kedokteran ed. IV (ed: Pradipta EA, at al). Media Aesculapius. 2014.

.